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Leucemia linfoide crónica

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Leucemia linfóide crónica
Aviso médico
Clasificación y recursos externos
Sangre periférico con Leucemia linfóide crónica
CID-10 C91.1
CID-9 204.9
CID-Lo: 9823/3
MedlinePlus 000532

Leucemia linfóide crónica (también conocida como Leucemia linfocítica crónica o LLC ) es una neoplasia de los linfocitos. La LLC afecta el linfocito B, que se origina en la médula ósea y está presente en los linfonodos. Los línfócitos B son células envueltas en el combate a la infecciones. En la LLC, el ADN de esta célula es dañar, lo que perjudica su función y lleva a un aumento desordenado en su producción.

La LLC parece ser idéntica al Linfoma Linfocítico de Pequeñas Células (LLPC), un tipo de linfoma no-Hodgkin. La Organización Mundial de Salud considera la LLC y el LLPC como espectros de la misma enfermedad, no debiendo ser separados en entidades diferentes. [1]

Algunos casos que poseen apariencia microscópica similar a la LLC en la sangre periférico, sin embargo con fenótipo de células T eran, en el pasado, llamados de LLC-T. Sin embargo, actualmente, se reconoce estos casos como una entidad separada, la Leucemia Pro-Linfocítica T.

La LLC es una enfermedad del adulto. No debe ser confundida con la leucemia linfóide aguda (LLA), un tipo de leucemia altamente agresivo que es más común en niños. El común de la gente diagnosticadas con LLC tiene más de 50 años y son del sexo masculino.

Tabla de contenido

Señales y Síntomas

Muchos pacientes son assintomáticos. El diagnóstico muchas veces es hecho en el transcurso de la investigación de linfocitose de causa indeterminada presente en el hemograma. Cuando presentes, las señales y síntomas no son específicos y pueden ocurrir:

Durante la progresión de la enfermedad, el paciente puede desarrollar:

Diagnóstico

Más del 25% de los pacientes son assintomáticos. La sospecha de LLC surge en casos de linfadenopatia y una inexplicável linfocitose. La presencia de linfocitose en pacientes adultos aumenta la sospecha de LLC y una confirmación, en particular por la citometria de flujo, puede ser realizada a menos que clínicamente eso no sea necesario.

Diagnóstico diferencial

Enfermedades hematológicas que pueden acordar la LLC en cuanto a presentación clínica, comportamiento y apariencia microscópica incluyen linfoma de célula del manto, linfoma de la zona marginal, leucemia prolinfocítica B, y linfoma linfoplasmacítico.

Todas neoplasias células B de la sangre y de la médula ósea pueden ser diferenciadas una de las otras por la combinación de la morfologia celular, expresión marcador celular.

Clasificación y pronóstico

Estágio clínico

Estagiamento, que determina la extesão de la enfermedad, es dado por la Classficação Binet o Rai-Sawitski[2].

Clasificación de Binet
Estágio Pronóstico Criterios de definición  % de casos Sobrevida media (en meses)
Estágio A buen pronóstico Linfocitose, tasa de hemoglobina > 10,0 g/l y plaquettes > 100.000/mm3,
menos de tres linfonodos acometidos
63 % > 120
Estágio B Pronóstico intermediario Linfocitose, tasa de hemoglobina > 10,0 g/l y plaquettes > 100.000/mm3,
más de tres linfonodos acometidos
30 % 70
Estágio C Pronóstico ruim Linfocitose, tasa de hemoglobina < 10,0 g/l o plaquettes < 100.000/mm3,
cualquiera que sea el número de linfonodos acometidos
7 % 40

Los linfonodos pueden ser cervicais, axilares, inguinais (unilaterales o bilaterales), baço o fígado . Esas anomalias son determinadas por palpação durante el examen clínico.

Clasificación de RAI (publicada en 1975 y revisada en 1980)
Estágios Criterios de definición Pronóstico Sobrevida media (en meses)
Estágio 0 Linfocitose en la sangre (>5.100/l) y medular aislada sin adenopatia y esplenomegalia buen pronóstico >120
Estágio I Estágio 0 ( hiperleucocitose) y adenopatias sin esplenomegalia ni hepatomegalia pronóstico intermediario >100
Estágio II Estágio 0 y esplenomegalia y/o adenopatias y/o hepatomegalia 70
Estágio III Estágio 0 y anemia (Hb<11g/dl) con o sin adenopatias o esplenomegalia o hepatomegalia Pronóstico ruim 24
Estágio IV Estágio 0 y trombocitopenia (Plaquetas<100.000/mm3 ) con o sin adenopatias o esplenomegalia o hepatomegalia

Mutação Genética

Recientes publicaciones sugieren que dos[3] o tres[4] grupos pronósticos de LLC existen basados en el estado en la maturação de la célula. Esta distinción es basada en la madurez de los linfocitos identificados por la mutação genética en la cadena pesada de la imunoglobulina-región variable (IgVH).[5] Pacientes con alto riesgo tienen un patrón inmaduro de células con pocas mutações en el ADN en el anticropo IgVH mientras que pacientes con bajo riesgo muestran considerable mutação en el ADN en la región del anticorpo que indica linfocitos maduros.

Desde que la evaluación de las mutações del ADN del anticopro IgVH es difícil de ser realizada, la presencia tanto del CD38 (CD del inglés cluster of differentiation o "grupamento de diferenciação"), como de la cadena Z asociada la proteína quinase-70 (ZAP-70) puede sustituir los marcadores de alto riesgo del subtipo de LLC.[5] La expresión de estos marcadores correlaciona-si con estado celular más inmaduro y una rápida progresión de la enfermedad.

FISH

El pronóstico de pacientes con LLC es dependiente de los cambios citogenéticas entre la población celular neoplásica. Estos cambios genéticos pueden ser identificadas por investigaciones fluorescentes en partes cromossômicas usando la técnica llamada de FISH (del inglés "fluorescent in situ hybridization").[5] Cuatro principales aberrações genéticas son reconocidas en las células de LLC con mayor impacto en el comportamiento de la enfermedad.

  1. Deleção del brazo largo del cromossomo 13 (del 13q): ES la anormalidade más común en la LLC ocurriendo en aproximadamente 50% de los pacientes. Estos pacientes tienen el mejor pronóstico y muchos viven por años, hasta décadas, sin necesitar de terapia.
  2. Trissomia 12: Un cromossomo adicional 12, ocurre en 10-30% de los pacientes y tiene un pronóstico intermediario.
  3. Deleções del brazo largo del cromossomo 11 (del 11q): Esta anormalidade es encontrada en 10-20% de los pacientes con LLC con pronóstico desfavorable pero no en el mismo grado del del 17p.
  4. Deleções de parte del brazo corto del cromossomo 17 (del 17p): Esta anormalidade es encontrada en 5-10% de los pacientes con LLC y estos tienen corta sobrevida.

Complicaciones

En raros casos, la LLC puede transformarse en una enfermedad más agresiva:

Tratamiento

Aunque generalmente considerada incurável, la LLC progresa lentamente en la mayoría de los casos. Muchas personas con LLC llevan una vida normal y activa por muchos años y en algunos casos por décadas. A causa de la evolución lenta, en el estágio prematuro generalmente la enfermedad no es tratada desde que la intervención en estos casos no traigan una sobrevida mayor y ni mejoren la calidad de vida. En vez de esto, el monitoramento de la condición de la enfermedad es hecha para detectar cualquier cambio en el patrón de la enfermedad. La LLC puede evolucionar para Síndrome de Richter (un término usado para describir el desarrollo en linfoma no-Hodgkin de alto grado, leucemia prolinfocítica, enfermedad de Hodgkin, o leucemia aguda). Esta incidência, en transformación para Síndrome de Ritcher, es estimada en aproximadamente 5% de los casos de pacientes con LLC en fase terminal.[6]

La decisión de iniciar el tratamiento es tomada cuando el paciente tiene síntomas clínicos o el hemograma indica que la enfermedad progresó para el punto en que puede afectar la calidad de vida del paciente.

El tratamiento de la LLC es focado en el control de la enfermedad y sus síntomas en vez de la cura. LLC es tratada por la quimioterapia , radioterapia, imunoterapia, o trasplante de médula ósea. Los síntomas son a veces tratados quirúrgicamente por ejemplo en el caso del aumento del baço se puede hacer la esplenectomia .

El estagiamento de la enfermedad por la clasificación Rai y Binet pueden auxiliar en la determinación de cuando y como tratar el paciente.[2]

Determinar cuando comenzar el tratamiento y por qué medios es frecuentemente difícil; estudios deben mostrar se hay ventaja en el tratamiento de la enfermedad incial. El National Cancer Institute Working Group ha publicado directrices para el tratamiento, marcadores específicos de la enfermedad deben ser conocidos antes de iniciar el tratamiento.[7]

El tratamiento inicial de la LLC varía dependiendo del diagnóstico exacto y de la progresión de la enfermedad, y hasta con la preferencia y experiencia del hematologista. Hay docenas de agentes usados en la terapia de la LLC, y hay que considerarse el estudio de estos agentes indivudualmente y en combinación entre sí.[8]

Análogos de la Purina

Aunque el análogo de la purina fludarabina haya mostrado respuesta superior al del clorambucil como terapia primaria,[9][10] no hay evidencia que el uso incial de la fludarabina mejora totalmente la sobrevida, y algunos médicos prefieren reservar la fludarabina en la reincidência de la enfermedad.

Anticorpo monoclonal

Anticorpos monoclonais usados son el alemtuzumab (contra CD52) y rituximab (contra CD20).

Quimioterapia combinada

Opcções de quimioterapia combinada son eficaces contra la recién diagnóstica enfermedad y la LLC en recaída. Recientemente, pruebas han demostrado que combinaciones con análogos de la purina (fludarabina) con agentes alquilantes (ciclofosfamida) produce mejores indíces de respuesta y una sobrevida mayor que otros simples agentes:

Trasplante de médula ósea

Lo trasplante de médula ósea alogênico es raramente usado como primera línea de tratamiento para LLC debido a su riesgo. Hay un interés aumentado en la reducción del uso de trasplante de médula ósea alogênico, que ofrece una probalidade de cura para seletos pacientes con donantes compatibles.[14]

LLC refratária

"LLC refratária" es una enfermedad que no tiene larga respuesta favorable al tratamiento. En estos casos terapias más agresivas, incluyendo lenalidomida, flavopiridol, y trasplante de médula son consideradas.[15] Anticopro monoclonal, alemtuzumab (contra CD52), puede ser usada en pacientes con refratária, enfermedad basada en la médula ósea.[16]

Conexiones externas

Referencias

  1. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al (1999). "World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997". J. Clin. Oncol. 17 (12): 3835-49. PMID 10577857.
  2. a b National Cancer Institute. Chronic Lymphocytic Leukemia (PDQ®) Treatment: Stage Information. Página visitada en 2007-09-04.
  3. Rosenwald A, Alizadeh AA, Widhopf G, et al (2001). "Relation of gen expression phenotype te lo immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia". J. Exp. Med. 194 (11): 1639-47. PMID 11733578.
  4. Ghia P, Guida G, Stella S, et al (2003). "The pattern of CD38 expression defines a distinct subset of chronic lymphocytic leukemia (CLL) patients at risk of disease progression". Blood 101 (4): 1262-9. DOI:10.1182/blood-2002-06-1801. PMID 12406914.
  5. a b c Shanafelt TD, Byrd JC, Call TG, Zent CS, Kay NE (2006). "Narrative review: initial management of newly diagnosed, early-stage chronic lymphocytic leukemia". Ann. Intern. Med. 145 (6): 435-47. PMID 16983131.
  6. Tsimberidou AM, Keating MJ. Cancer. 2005 Jan 15;103(2):216-28. "Richter syndrome: biology, incidence, and therapeutic strategies. PMID 15578683 "
  7. Cheson BD, Bennett JM, Grever M, et al (1996). "National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines sea chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines sea diagnosis and treatment". Blood 87 (12): 4990-7. PMID 8652811.
  8. National Cancer Institute. Chronic Lymphocytic Leukemia (PDQ®) Treatment: Stage I, II, III, and IV Chronic Lymphocytic Leukemia. Página visitada en 2007-09-04.
  9. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al (2000). "Fludarabine compared with chlorambucil las primary therapy sea chronic lymphocytic leukemia". N. Engl. J. Med. 343 (24): 1750-7. PMID 11114313.
  10. Steurer M, Pall G, Richards S, Schwarzer G, Bohlius J, Greil R (2006). "Purine antagonists sea chronic lymphocytic leukaemia". Cochrane database of systematic reviews (Online) 3: CD004270. DOI:10.1002/14651858.CD004270.pub2. PMID 16856041.
  11. Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G, Pasold R, Hensel M, Steinbrecher C, Siehl S, Jäger U, Bergmann M, Stilgenbauer S, Schweighofer C, Wendtner CM, Döhner H, Brittinger G, Emmerich B, Hallek M, German CLL Study Group. (2006). "Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia". Blood 107: 885-91..
  12. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al (2003). "Randomized phase 2 study of fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 9712 (CALGB 9712)". Blood 101 (1): 6-14. DOI:10.1182/blood-2002-04-1258. PMID 12393429.
  13. Keating MJ, El'Brien S, Albitar M, et al (2005). "Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab las initial therapy sea chronic lymphocytic leukemia". J. Clin. Oncol. 23 (18): 4079-88. DOI:10.1200/JCO.2005.12.051. PMID 15767648.
  14. Dreger P, Brand R, Hansz J, Milligan D, Corradini P, Finke J, Deliliers GL, Martino R, Russell N, Van Biezen A, Michallet M, Niederwieser D; Chronic Leukemia Working Party of the EBMT (2003). "Treatment-related mortality and graft-versus-leukemia activity after allogeneic stem cell transplantation sea chronic lymphocytic leukemia using intensity-reduced conditioning". Leukemia 17 (5): 841-8. PMID 12750695.
  15. National Cancer Institute. Chronic Lymphocytic Leukemia (PDQ®) Treatment: Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia. Página visitada en 2007-09-04.
  16. Keating MJ, Flinn I, Jain V, Binet JL, Hillmen P, Byrd J, Albitar M, Brettman L, Santabarbara P, Wacker B, Rai KR (2002). "Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study". Blood 99 (10): 3554-61. PMID 11986207.