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El dolor es una sensación desagradable, que varía desde la incomodidade lleve incluso el más torturante, que va asociada a un proceso destructivo actual o potencial de los tejidos, y que se expresa a través de una reacción orgánica y emocional.
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Iniciación del dolor
El dolor es una respuesta resultante de la integración central de impulsos de los nervios periféricos, activados por estímulos locales. Hay básicamente tres tipos de estímulos que pueden llevar a la generación de los potenciales de acción en los axonios dieras nervios.
- Variaciones mecánicas o térmicas que activan directamente las terminaciones nerviosas o receptores.
- Factores químicos, como los ións de potasio , o determinados ácidos, que son liberados en el área de la terminación nerviosa. Estos incluyen compuestos presentes sólo en las células íntegras, y que se sueltan en medio extra-celular como consecuencia de lesiones como
- Factores liberados pieles células inflamatorias como la bradicinina, a serotonina, la histamina y las enzimas proteóliticas.
Vías nerviosas periféricas del dolor
Hay dos vías neuronales ascendentes para el dolor: la lenta y la rápida.
La vía rápida o del tracto neoespinotalámico es la más reciente desde el punto de vista de la evolución. La inician principalmente estímulos mecánicos o térmicos. Utiliza neuronios de axonios rápidos (esto es, de grano diámetro): las fibras La-∂ (12-30 metros por segundo). Esta es la vía que produce la sensación del dolor agudo y bien localizada. Su neuronio ocupa la lámina I de la médula espiñal y cruza imediatamente para el lado contrario. Ahí asciende en la substancia blanca en la región antero-lateral hasta hacer sinapse principalmente en el tálamo (núcleos postero-lateral-ventrais), pero también naformación reticular.
La vía lenta o del tracto paleoespinotalámico es la más primitiva en tener evolutivos. La desencadenan factores químicos. Utiliza axonios lentos de diámetro reducido y velocidades de conducción de solo 0,5 a 2 m/s. Esta vía produce dolor mal localizado polo individuo, pero continua. Su neuronio ocupa a lámina V de la médula y asciende después de cruzar para el lado opuesto en el tracto antero-lateral. Hacen sinapse en la formación reticular, en el colículo superior y en la substancia cincenta periacuedutal.
Si un individuo recibe un golpe, la sensación de dolor imediata es la rápida, debido a las fuerzas mecánicas que estiran el tejido conxuntivo donde se localizan receptores de dolor. Este dolor duro un tiempo muy limitado. Pero conforme el tejido va muriendo y extravasa el contenido celular con diversas substancias, y llegan a la región damnificada las células inflamatorias, el dolor que permanece es el dolor lento.
El dolor y sus vías en el encéfalo
El dolor mas significativa desde el punto de vista terapéutico es casi siempre acuela que se produce por la vía lenta. La vía rápida produce sólo sensaciones de dolor localizadas y de duración relativamente corta que le permiten al organismo alejarse del agente nociceptivo, pero xeralmente no son causa de síndromes donde el dolor sea la principal preocupación terapéutica. El dolor crónica tiene origen cuando los impulsos recibidos por la vía lenta se integran en la formación reticular del tronco cerebral y en el tálamo. La este nivel existe una percepción consciente vaga del dolor, como se demonstrou en animales a los que se le había retirado el córtex.
El tálamo les envía los impulsos al córtex somatosensor y al giro cingulado. En el córtex cingulado se procesa la cualidade emocional o afectiva del dolor (sistema límbico), enviando impulsos de vuelta para lo córtex somatosensor. ES ahí donde se originan cualidades más precisas, como el tipo de dolor, la localización y la ansiedad emocional.
El dolor tiene un efecto de estimulación de la mayoría de los circuitos neuronales. Estos efectos se deben a la activación de circuitos a nivel de los núcleos intraláminares del tálamo y de las formaciones reticulares por los axonios de tipo C (lentos) que ahí rematan. La activación por estas fibras de las formaciones reticulares lleva a la activación en spray del cortéx cerebral, y principalmente del lóbulo pre-central, ya que la formación reticular también es responsable de la regulación del estado de vigilia. Esta estimulación se traduce en un mayor estado de alerta y excitabilidade del paciente que siente dolor, principalmente se esta es aguda.
Sistemas analxésicos
La intensidad con que personas diferentes sienten y reaccionan en situaciones de dolor semejantes es bastante variada. Esta variación se debe no tanto la una activación diferente de las vías del dolor sino la una facilidad de los individuos diferente a la hora de activar las vías analxésicas naturales. La vía analxésica principal en el ser humano tiene 4 componentes de modulación para la percepción del dolor:
- Las áreas cincentas periacuedutais y periventriculares del mesencéfalo y ponte superior, alrededor del acueduto de Sylvius envían axonios que segregan encefalinas, que son opioides naturales (actúan en el receptor de los opioides).
- el núcleo magno del rafe y el reticular xigantocelular, localizados en la ponte inferior y en la médula superior, reciben los axonios de las áreas periacuedutais, y les envían los suyos a las columnas dorsolaterais de la médula espiñal, donde liberan serotonina.
- Núcleos de interneuronios en la médula dorsal, localizados en la substancia xelatinosa, inhíben la creación de potenciales de acción al liberar encefalinas y endorfinas en la sinapse local con los neuronios aferentes del dolor.
La analxesia producida por esta vía, que es total, dura de algunos minutos a horas. La inhibición de la señal dase principalmente a nivel del segmento del espiño correspondiente al origen del dolor, pero también la otros niveles como nos propios nucleos reticulares y talámicos.
Creyera que este sistema permite una regulación en feedback del nivel del dolor. La excitación excesiva de la vía del dolor induce un aumento de las señales analxésicos a nivel talámico menguando la intensidad percibida del dolor. Otras áreas del cerebro, como las del sistema límbico, que ejerce el control emocional, también se ven implicadas en la estimulación o inhibición de las vías analxésicas naturales. Los núcleos paraventriculares del hipotálamo estimulan las áreas periacueductais mediante la liberación de β-endorfinas (opiodes naturales). Así una misma lesión tecidular pode causar mucho más dolor se fuera de causa desconocida o considerada polo individuo como significativa, del que se fuera de causa conocida o tenida por poco peligrosa.
Al otro lado de esta vía específica para determinados segmentos espiñais, la hipófise produce también beta-endorfinas, que se sueltan en la sangre y en el cerebro, y pueden tener importancia en la diminuición de las sensaciones dorosas en individuos con síndromes sistémicos.
Sistema de control de acceso
ES otro mecanismo analxésico de importancia local. La estimulación de gran número de fibras aferentes Laβ tras estímulos táctiles en el incluso segmento activa interneuronios produtores de encefalinas, que iniben las fibras C del dolor. Todos conocemos y empleamos el control de acceso del dolor, incluso de manera inconsciente, cuando como por ejemplo fregamos una zona donde, después de un golpe, sentimos dolor. La masaxe estimula las fibras aferentes Laβ, que analxesizan la zona dorida.
Subxectividade y tolerancia al dolor
El dolor es siempre subxectiva. Aprendemos a referirnos la ella a través de experiencias relacionadas con lesiones nos primeros años de vida. Los biólogos saben que los estímulos que causan el dolor estan relacionados con lesiones en los tejidos. Como cualquier sensación desagradable representa una experiencia emocional y con el tiempo aprendemos a diferenciar del dolor experiencias que se semellan la ella, como las picadas de mosquitos .
Muchas personas además sienten dolor incluso sin tener una lesión en los tejidos ni ninguna otra causa fisiopatolóxica probable: xeralmente esto acontece por motivos psicológicos y es imposible distinguir su experiencia de la que tiene razones lesivas se partimos del relato subxectivo. La perspectiva que se tiene del dolor en la actualidad es de que es un fenómeno ‘biopsicosocial’ que resulta de una combinación de factores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociales y culturales y no una entidad dicotómica.
El umbral fisiolóxico del dolor, común la todos los individuos, pode definirse como el punto en que un estímulo concreto es reconocido como doroso. Cuando se usa el calor como factor de estimulación, el umbral doroso se sitúa en torno a los 44°, no solo para serlo humano sino también para diferentes mamíferos (simios, ratos). El umbral de tolerancia es el punto en que el estímulo consigue tal intensidad que no pode ser aceptabelmente tolerado: so incluso ejemplo del calor, estaríamos a hablar de una cantidad próxima a los 48°, pero que varía conforme el individuo, segundo sea su experiencia y sus factores culturales y psicológicos.
La resistencia al dolor sería la diferencia existente entre los dos umbrales. Expresa la amplitude de una estimulación dorosa a la que el individuo pode aceptabelmente resistir. Está también modificada por rasgos culturales y emocionales, y al sistema límbico le corresponde la modulación de la respuesta comportamental al dolor.
Tipos de dolor
Con respeto al uso médico, el dolor se divide en dos categorías:
- el dolor agudo, que tiene duración limitada y causas xeralmente conocidas
- el dolor crónica, que dura más de tres meses y tiene causa desconocida o mal definida. Aparece cuando el mecanismo de dolor no funciona axeitadamente o cuando las enfermedades asociadas la ella se vuelven crónicas.
El dolor también pode clasificarse atendiendo al tipo de nociceptores (las neuronas que detecatan el dolor) relacionadas:
- El dolor cutáneo es causada por heridas en la piel o en los tejidos superficiales. Los nociceptores cutáneos rematan justo antes de la piel, y debido al alta concentración de terminaciones nerviosas, producen un dolor bien definido, localizada y breve. Ejemplos de las heridas que producen estos dolores son los cortes del papel, los pequeños cortes, las queimaduras de primero grado y las laceracións.
- El dolor somática se origina en los ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos e incluso nos propios nervios. La detectan los nociceptores somáticos. La escasez de receptores del dolor en esas zonas produce un dolor difusa, mal localizada y a menudo de larga duración. Un ejemplo son los dolores que producen los esguinces o las roturas de huesos.
- El dolor visceral se origina en las vísceras o órganos del cuerpo. Los nociceptores viscerais se encuentran en el interior de los órganos y en sus cavidades. La mayor escasez de nociceptores en estas zonas produce un dolor que es xeralmente más aguda y de mayor duración que las somáticas. El dolor visceral es extremadamente difícil de localizar, y en varias heridas que se producen en los tejidos de los órganos muestran dolores diferidas, donde la sensación de dolor aparece en una zona que no tiene ninguna relación visible con la zona donde se produce. El infarto de miocardio, que es la falta de arroyo en una parte del músculo del corazón, es posiblemente el ejemplo más conocido de dolor diferida: el dolor pode darse muy concretamente en la parte superior del pecho o como una punzada en el hombro izquierdo, en el brazo o incluso en la mano izquierda. El dolor diferida pode explicarse ponerlo descubrimiento de que los receptores de dolor de las vísceras excitan las mismas neuronas de la médula espiñal que las de los dolores cutáneos. Como el cerebro asocia normalmente estos estímulos a dolores en la piel o en los músculos, cuando se dan el cerebro entiende que son de esa segunda clase. Esta teoría de que el dolor somática y el dolor visceral converxen y forman sinapses en la misma sección de la médula espiñal se llama hipótesis de Ruch.
- El dolor fantasma de las extremidades es la que el paciente percibe como procedente de una extremidade que no tiene (porque la perdió) o de la que no recibe ningún tipo de señal normalmente (paraplexias, hemiplexias, etc.)
- La neuralxia pode ocurrir cómo resultado de una enfermedad o de una lesión del propio tejido nervioso, que incapacitan los nervios para transmitir correctamente la información al tálamo and hence el cerebro interpreta estímulos de dolor aunque no hay nada obvio que los produce.
Significado evolutivo
El dolor es una cualidade sensorial fundamental que alerta los individuos de lesiones en los tejidos, permitiendo adoptar mecanismos de defensa o fuga. Aunque pueda parecer extraño, el dolor es un efecto extremamente necesario. ES la señal de alarma de que algún daño o lesión está ocurriendo. En determinadas enfermedades como la hanseiase pueden producirse lesiones en las terminaciones nerviosas que impiden la percepción del dolor, lo que resulta particularmente peligroso.
Historia
Aristóteles fue quien estabeleceua relación del dolor con el sistema nervioso central. Ya en el siglo XX los fisiólogos canadenses Ronald Melzack y Patrick Wall describieron la teoría de las puertas y umbrales del dolor.
Evaluación del dolor
El dolor cuantifícase para un mejor tratamiento, para lo cual existen varios instrumentos de evaluación:
- Escala visual analóxica (EVA)
- Escala numérica
- Escala cualitativa
- Escala de rostros, como el sistema de clasificación de expresiones de dolor (COPE) desarrollado por la doctora Sheryl Brahman.
Hoy en día y cada vez más en los centros hospitalarios existen unidades de dolor que trabajan para reducir el dolor de los pacientes, especialmente en enfermedades de fuerte dolor crónica, como el cáncer.
