Paludisme

Paludisme

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Clasificaciones CIM del Paludisme Clasificación y recursos externos
CIM-10	B50 a B54
CIM-9	084 (084.0 a 084.9)

El paludisme (del latín paludis, « pantano »^[1]), también llamado malaria (delitaliano mal'aria, « mal aire »^[2]), es una enfermedad infecciosa debida a un parásito del género Plasmodium, propagada por el pinchazo de ciertas especies de mosquitos anophèles.

Con varios centenares de millones de personas enfermas cada año y entre uno y tres millones de óbitos por año, el paludisme permanece la parasitose la más de entidad e implica mayoritariamente las niñas de menos de cinco años y las mujeres recintos. 80 % de los casos son grabados en África subsahariana (cf. Sección detallada : « Épidémiologie »).

El parásito del paludisme es transmitido durante el pinchazo por una hembra mosquito del género Anopheles, ella-incluso contaminada después de haber pinchado un animal homéotherme impaludé. El parásito infecte las células hépatiques de la víctima después circula en la sangre, colonisant las hématies y destruyéndolas. Cinco especies de Plasmodium han implicado en patología humana. La forma más grave del paludisme es causada por Plasmodium falciparum, responsable de una gran mayoría de los óbitos. Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae Y Plasmodium knowlesi provocan formas de paludisme « bénignes » que no son generalmente pas mortales (cf. Sección detallada : « Causas »).

La causa de la enfermedad ha sido descubierta el 6 de noviembre de 1880 en el hospital militar de Constantina (Argelia) por un médico del ejército francés, Alphonse Laveran, que recibió el precio Nobel de physiologie o medicina en 1907. Es 1897 que el médico inglés Ronald Ross (precio Nobel 1902) probó que los mosquitos anophèles eran los vecteurs de la malaria (hasta esta fecha, el mal aire émanant de los marécages era mantenido responsable de la propagación de la enfermedad).

Sumario 1 Historia 1.1 Desde los orígenes del Hombre 1.2 XVIIIe y XIX e siglos : primeros estudios científicos 1.3 XXe y XXI e siglos : a la investigación de tratamientos 1.3.1 El presente 1.3.2 El futuro 1.3.2.1 Pharmacologie 1.3.2.2 Las vacunas 1.3.2.3 La genética 2 Épidémiologie 2.1 Reparto en el mundo 2.2 En Francia 2.3 Regiones en riesgos 2.4 Impacto socio-económico 3 Causas 3.1 El Plasmodium, parásito del paludisme 3.2 El anophèle, vecteur del paludisme 3.2.1 Técnico de caza de la anophèle 3.2.2 Ciclo del parásito en el anophèle 3.3 Ciclo del parásito en el humano 3.3.1 Fase hépatique 3.3.2 Fase de transferencia 3.3.3 Fase sanguínea 3.3.4 Remarca 3.4 Animación y esquema del ciclo parasitaire del Plasmodium 3.5 Otras causas de transmisión 4 Diagnóstico 4.1 Síntomas 4.2 Anamnèse 4.3 Examen clínico 4.4 Exámenes complementarios 4.4.1 Examen sanguíneo al microscope 4.4.2 Tests de terreno 4.4.3 Método moléculaire en laboratorio 5 Los diferentes tipos de paludisme 5.1 Accesos palustres meros 5.2 Paludisme visceral evolutivo 5.3 La néphrite quartane 5.4 Acceso palustres graves a Plasmodium falciparum 5.4.1 Paludisme cerebral o neuropaludisme 5.4.2 La fiebre bilieuse hémoglobinurique 5.5 La malaria de la mujer recinto 5.6 La malaria transfusionnelle 5.7 La malaria de la niña debida a falciparum 5.8 La splénomégalie tropical 6 De las defensas para el huésped 6.1 La inmunidad 6.2 Los factores genéticos 7 Tratamientos 7.1 Los antiguos tratamientos 7.2 La ACT 7.3 Falsos medicamentos 8 Prevención 8.1 Los medios de combatir el mosquito o de protegerse 8.2 Los répulsifs 8.3 Mujeres recintos 8.4 La prophylaxie 8.4.1 Caso particular de Francia 8.4.2 Esquemas prophylactiques antipaludéens 8.5 Gestión de los stocks de medicamentos 9 El porvenir 10 Las precauciones a tomar 11 Consecuencias económicas 12 Diversos 13 Anexos 13.1 Bibliographie 13.2 Filmographie 13.3 Notas y referencias 13.4 Para ir más lejos 13.4.1 Artículos connexes 13.4.2 Vínculos externos

Historia

Desde los orígenes del Hombre

El paludisme afecta los seres humanos desde más de 50 000 años y habría sido un pathogène desde el comienzo de la historia de nuestra especie^[3]. Se encuentra así parásitas cercanos de aquel de la malaria en las chimpanzés, la especie más cercana delHumano^[4]. Hay aproximadamente 10 000 años, el paludisme comienza a tener un impacto mayor sobre la survie humana, lo que coincide con el comienzo de laagricultura (revolución néolithique) pues a la sédentarisation. Una de las consecuencias (impacto + modificación del modo de vida) es la selección natural de los genes de la drépanocytose, de las thalassémies, del déficit glucose-6-phosphate déshydrogénase, del elliptocytose héréditaire (llamada en ciertos casos ovalocytose). Estas enfermedades que tocan los glóbulos rojos de la sangre, dan una ventaja selectiva hacia el paludisme (cf. Sección detallada : « Los factores genéticos  »).

De las fiebres mortales - cuyas probablemente el paludisme - han sido informadas desde los primeros escritos. Se encuentra así referencias a periodos de fiebre paludique desde 2 700 antes J.-C. en China^[5]. El plus antiguo escrito con relación a las infecciones debidas a un parásito es el papyrus Ebers redactado a Louxor 1 500 antes J.-C. ; El descubrimiento en las momias de esta época de œufs calcifiés de helminthes confirma el bien fundado de las observaciones^[5]. En enero 2010, un equipo de científicos egipcios y estadounidenses han probado, por el análisis delADN, que Toutânkhamon era alcanzado de paludisme en el momento de su óbito (v. -1327)^[6]. En India, desde la antigüedad, las Veda (« Textos del conocimiento ») dejan constancia fiebres paludiques y las médicas Charaka y Sushruta (probablemente V^e siglo av. J.-C.) Hacen una descripción y él asocian, ya, el pinchazo de mosquito. Los síntomas de fiebre intermittente han sido descritos por Hipócrates; liga estas fiebres en ciertas condiciones climáticas y ambientales, y las divide tres tipos : febris tertiana (ambos días), quartana (todos los tres días), y quotidiana o continuó (ahora llamada tropica). Hacia 186 antes J.-C. Aparece, en ciertas regiones de China, la utilización, tisane, del qing hao sabido (青蒿素) llamado más tarde artémisinine en Occidente y extraído de una planta médicinale utilizada como antipyrétique llamada qing hao (青蒿) (Artemisia annua o « Armoise anual »).

El paludisme era común en sitios del mundo donde es desconocido ahora, como en Europa y en América del Norte. En ciertos sitios de Inglaterra, la mortalidad debida a la malaria era comparable a aquella de Áfricasubsahariana de hoy. Aunque William Shakespeare ha nacido al principio de un periodo más frío llamada la  pequeña edad glaciaire », conocía suficientemente los estragos de esta enfermedad para citarlas en ocho de sus piezas. En Francia metropolitana, la malaria no ha desaparecido que relativamente recientemente. Era todavía presenta 1931, en el pantano poitevin, el golfo de Morbihan y en Camarga. Ha sido erradicada de Córcega , 1973. Desconocido del tiempo de la presencia romaine, el paludisme fue introducido durante los raids vandales. La isla conocerá su última epidemia de caso no importados a Plasmodium vivax de 1970 a 1973. Hecho notable, 2006 es survenu un caso autochtone a Plasmodium vivax sobre la isla. Desde, la casi totalidad de los casos observados en Francia son de los paludismes de importación. Plasmodium vivax Ha sévi hasta 1958 en las zonas de Polder de Bélgica y de Países Bajos .

En los años 1500, esto son los colons europeos y sus esclavos que han traído probablemente el paludisme sobre el continente estadounidense (se sabe que Cristóbal Colón era alcanzado de esta enfermedad antes su llegada en las tierras nuevas). Los jésuites missionnaires españoles vieron que los Indios ribereños del lago de Loxa a Perú utilizaban de la pólvora de écorce de Cinchona para curar las fiebres. No obstante, se no encuentra ninguna referencia al paludisme en las labores médicas de las Maya o de las Aztèques. La utilización de la écorce de « el árbol en fiebre » ha sido introducido en la medicina europea por las missionnaires jésuites cuyas Barbabe de Cobo que el expérimente 1632 y el exporte igualmente; de manera que la preciosa pólvora se llamó igualmente « pólvora de las jésuites »^[7].

Los factores críticos que afectan la propagación o la erradicación de la enfermedad han sido los comportamientos humanos (desplazamientos de población, métodos de agricultura, etc.), El nivel de vida (la pobreza estaba y resto la principal causa de mortalidad) y la densidad de la población (más la densidad humana es grande y más la densidad de mosquitos será grande).

XVIII^e y XIX ^e siglos : primeros estudios científicos

1717, la pigmentation puesto-mortem al graphite de la pierde y del cerebro es publicada por Giovanni Maria Lancisi, el médico del papa Clément XI, en una labor, editado 1717, sobre el paludisme De noxiis paludum effluviis eorumque remediis. Él presente de las pruebas que la enfermedad es transmitida por las moscas. Lancisi Introduce la palabra mal'aria, « mal aire ».

1820, Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou separen los alcaloïdes cinchonine y quinine de la pólvora de la écorce de « el árbol en fiebre », permitiendo la creación de dosis estandarizadas de los componentes activos^[8].

1848, Johann Friedrich Meckel von Helmsbach (apodado Meckel el joven) anota un gran número de granules negro-morenos en la sangre y la pierde de un paciente que acababa de morir en un hospital psiquiátrico. Meckel Era probablemente viendo parásitos de malaria sin comprenderlo, porque no menciona el paludisme en su informe, que opina que el pigment era de la mélanine.

1856, durante las pruebas, sin éxitos, para sintetizar la quinine de modo commercialement viable, William Henry Perkin producido de la mauvéine por la oxidación de la o-toluidine. Antes este descubrimiento, los colorants y las pinturas eran salidas de raíces, de hojas, de insectos o, en el caso del pourpre, de mollusques. El descubrimiento de Perkin de los colorants artificiales permitió grandes adelantadas en la propiedad de medicina, de la fotografía y otras propiedades.

1865, Charles Ledger y un indio nombrado Manuel hacen literalmente el tráfico de los graines de quinquina (Cinchona calisaya también llamado Cinchona Ledgeriana) en procedencia de Ecuador , de Perú y de Bolivia . De las plantaciones son establecidas entonces sobre la isla de Java por los Holandeses, después de haber comprado de los graines a los Ingleses, que establecen, así, un monopolio mundial sobre la quinine.

1880, Charles Louis Alphonse Laveran estableció, en Argelia, la relación entre las observaciones hechas por Meckel "el joven" y el parásito que observa para la primera vez en los glóbulos rojos de 44 personas que sufren del paludisme. Viendo el exflagellation producirse, deviene convencido que los flagelles móviles son del micro-organismos parásitos (minúsculos seres vivants unicellulaires que se multiplican végétativement por mitose). Ahora bien bien de los médicos de la época opinaban aunque las protozoaires no eran de hecho que de los glóbulos rojos alterados. Laveran Tendrá que batirse para hacer admitir su teoría porque quedaba a encontrar cómo estos organismos se introducían en el cuerpo humano. No que ha obtenido una plaza que le permite proseguir sus investigaciones, Laveran toma su retiro y prosigue sus investigaciones sobre las protozoaires alInstituto Pasteur como bénévole. Es 1898 que va a publicar su Tratado del paludisme. Ve también el efecto de la quinine, que destruye estas parásitas. Sugiere que el paludisme es causado por este protozoaire. Es la primera vez que un protozoaire es identificado como que es la causa de una enfermedad^[9]. Este descubrimiento vale la atribución del precio Nobel de medicina en 1907. Los estudios científicos sobre el paludisme acaban de hacer su primera adelantada significativa.

1880, Ettore Marchiafava y Angelo Celli, a instancias de Alphonse Laveran, estudian, al microscope, el ciclo de reproducción del protozoaire en la sangre humana y observan que se dividen a poco cerca simultáneamente a intervalos regulares y que la división coincide con los ataques de fiebre. 1885, llaman este protozoaire Plasmodium^[10].

1881, Carlos Finlay, un médico cubano que trata los pacientes alcanzados de la fiebre amarilla a La Habana, afirma que esto son los mosquitos que transmiten esta enfermedad en los humanos.

1884 el Dr Patrick Manson emite el premier la hipótesis que tiene que tratarse de un mosquito que absorbe el parásito y pond en el agua que el hombre ingurgite.

1886 y 1892 , Camillo Golgi publique sus descubrimientos sobre la frecuencia y la periodicidad de las fiebres debidas a la malaria y muestra que hay varios tipos de paludisme causados por organismos protozoaires diferentes..

1891, Paul Ehrlich remarcan que el azul de méthylène tiene una gran afinidad para ciertas células y que este colorant tiene débiles propiedades antipaludéennes. Ehrlich Quiere promover el desarrollo de medicamentos explotando las diferencias bioquímicas.

1895, la expedición francesa de Madagascar fue un  desastre sanitario » : sobre 21 600 hombres desembarcados, 5 731 han muerto del paludisme y 25 han muerto en el combate^[11]. A anotar que este género de « desastre » se reproducirá a menudo como durante la guerra del Vietnam para los soldados Norte-vietnamiens (ver el artículo sobre el artémisinine).

1898, Amico Bignami consigue a transmitir expérimentalement el paludisme gracias a mosquitos. No vacila a hacerse pinchar le-mismo y a contraer la enfermedad.

1898, es el Británico Ronald Ross, trabajando en India y que corresponde regularmente con Laveran y Manson pero que ha del daño a imaginar porqué el insecto no transmite directamente el parásito por pinchazo, que probará finalmente que el paludisme es transmitido por este pinchazo. Para confirmar su teoría, él dissèquera durante dos años de los pájaros paludéens que hacía pinchar por centenares de variedades de mosquitos y este no es que después de estos dos años, al borde del découragement, que remarca una especie de mosquito que solo se desarrolla en las aguas de superficie y no se ve que la noche : el anophèle. Continúa entonces sus investigaciones, él récolte y eleva los larves y encuentra de los protozoaires de Laveran hacia el séptimo día en el estómago del anophèle. La prueba es establecida, es bien este insecto que transmite el parásito que vive a sus dépens. Constata que un periodo de incubación de 10 a 14 días es necesarios entre el pinchazo y la aparición de las parásitas en la sangre. Acababa de probar que ciertas especies de mosquitos transmiten el paludisme a los pájaros, que aíslan los parásitos de los glandes salivaires de los mosquitos que se alimentan pájaros afectados^[12]. Esto vale el precio Nobel de medicina en 1902. Después de haber dimitido servicios médicos indios, Ross trabaja para la escuela de medicina tropical de Liverpool entonces recientemente creada, y dirige los esfuerzos de erradicación del paludisme en Egipto, a Panamá , en Grecia y sobre la isla Maurice^[13].

1899, el zoologiste italiano Giovanni Battista Grassi, que se basa en los trabajos de Ross (sobre los pájaros), hizo asimismo para el vecteur en los humanos y probó que el ciclo vital del Plasmodium tiene necesidad del mosquito como etapa necesaria.

El año siguiente, los descubrimientos de Finlay y Ross son confirmadas por un equipo médico dirigida por Walter Reed y las recomendaciones son puestas en marcha por William C. Gorgas Durante la construcción del canal de Panamá. Las medidas de salud pública así adoptadas han salvado las vidas de millares de obreros (mientras que varios millares otros habían muerto antes) y han ayudado a desarrollar los futuros métodos de lucha contra la enfermedad.

XX^e y XXI ^e siglos : a la investigación de tratamientos

Al principio del XX^e siglo, antes los antibióticos, los pacientes alcanzados de syphilis eran tratados « voluntariamente » en los infectant con el paludisme, para darles de la fiebre. En los años 1920, Julius Wagner-Jauregg comienza a tratar los neurosyphilitiques con el paludisme inducido por P. vivax. Tres o cuatro acceso de fiebre se revelan bastante para matar los bactéries de syphilis, mientras la infección de paludisme es arrestada con la quinine . Controlando precisamente la fiebre con la quinine, los efectos de las dos enfermedades pueden entonces ser maitrisés. Aunque ciertos pacientes hayan muerto de la malaria, el tratamiento valía mejor que una muerte cierta de la syphilis^[14]. El tratamiento terapéutico por el paludisme abrió la vía en las investigaciones en chimiothérapie y quedó practicado hasta verso 1950.

1922, Stephens, identificó el 4^e parásito conocido del paludisme en el hombre, P. ovale.

La estructura de la plasmoquine, o paraquine, primer medicamento antipaludique derivado de los aminoquinoloéines, descubierto por los Alemanes, no es divulgada que 1928. Los investigadores británicos, franceses y rusos han remarcado ya la acción antipaludique de las moléculas de la serie de las amino-8 quinoléines. Se ponen en la investigación otra compuestos activos^[15]. 1930, Ernest Fourneau y su equipo ponen en el punto alInstituto Pasteur la rhodoquine^[16],[17], eficaz a dosis muy inferiores a aquellas de la plasmoquine^[18].

En los mismos años 1930, a los laboratorios Elberfield de IG Farben en Alemania, Hans Andersag y sus colegas sintetizan y testan aproximadamente 12 000 componentes diferentes y llegan a producir la Resochine®^[19], un substitut de la quinine. Es ligada a la quinine porque posee un núcleo de quinoline . Esta Resochine® (RESOrcinate de un 4-aminoCHINoline : 7-chloro-4-[[4- (diethylamino) - 1 - methylbutyl] amino] quinoline) y un componente similar, la Sontonchine (3-methyl Resochine) son sintetizados 1934 en cooperación con empresarial estadounidenses, gracias a más de 2 000  acuerdos entre IG Farben y de las compañías extranjeras, como Standard Oil of Nueva Jersey, Dupont, Alcoa, DowChemical , Agfa, Winthrop Chemical Company y otras compañías estadounidenses ^[20]. Este medicamento es más tarde llamado Chloroquine. Es un inhibidor de la biocristallisation de las pigments y uno de los mejores antimicrobiens nunca creado^[21]. La quinine como la chloroquine afectan las parásitas de la malaria al principio de su ciclo de vida, cuando las parásitas forman de las pigments de hématine, derivando de la degradación de lahemoglobina.

Las propiedades insecticides del DDT (dichloro diphényl trichloro-éthane) son establecidas, 1939 por Paul Hermann Müller que trabajan a Geigy Pharmaceutical a Basilea en Suiza gracias al Pyrethrum hecho de Pyrèthre de Dalmacia (planta de la familia de las chrysanthèmes) atropellada, la épandage de DDT es un método estándar de amparo contra los insectos. No obstante, debido al impacto ambiental del DDT y del aguante desarrollado por los mosquitos, el DDT es utilizado cada vez menos, sobre todo en las zonas donde el paludisme no es endémique (cf. Sección detallada : « Los medios de combatir el mosquito o de protegerse »).

1949, J.B.S. Haldane Sugiere que los thalassémiques hétérozygotes serían más resistentes al paludisme. En noviembre, Linus Pauling, Harvey Itano, S. J. Imitar e Ibert Wells publican en el periódico Ciencia la primera prueba de una enfermedad humana causada por una proteína anormal^[22]. Utilizando el électrophorèse, demuestran que los individuos alcanzados de drépanocytose tienen una hemoglobina modificada, y que las hétérozygotes, que han a la vez formas normales y anormales de hemoglobina, son más resistentes a las infecciones de paludisme. Es también así como se demuestra que las leyes de Mendel determinan las propiedades físicas de las proteínas, y no no sólo su ausencia o presencia : es el comienzo de la genética moléculaire.

Durante la guerra del Vietnam, en respuesta en una demanda expresse de las « Việt Cộng », un estudio sistemático además de 200 plantas médicinales chinas es emprendida bajo la dirección de la pharmatologue Youyou Callado y de su grupo de investigación a Pekín 1972. El qing hao sabido (青蒿素), llamado artémisinine en Occidente, es extraído en débil temperatura en un medio neutre (pH 7) de plantas de qing hao (青蒿) secadas, según las instrucciones de Ge Hong. Éste era el premier, al IV^e siglo a recomendar la utilización de qing hao para el tratamiento de « fiebres intermittentes » en su libro Handbook of Prescripciones for Emergencies. Recomienda de hacer empapar las hojas y las ramas de la armoise durante una noche, de extraer el zumo amargo y de beberlo directamente.

Los primeras culturas del parásito a su fase sanguínea son realizadas 1976 por Trager y Jensen, en de las jarres a velas, lo que facilita considerablemente el desarrollo de nuevos medicamentos^[23].

Aunque las diferentes etapas sanguíneas y el vecteur del paludisme (el anophèle) hayan sido identificados desde el XIX^e siglo, este no es que 1980 que la forma latente (ciclos exo-érythrocytaires secundarios que van a mantener en el hígado la parasitose durante 3 a 5 años o más para P. Vivax, 2 o 3 para P. Ovale Y durante la vida entera para P. Malariae) Del parásito en el hígado es observada^[24]. El descubrimiento de esta forma latente del parásito explica finalmente porqué de los individuos aparecen curados del paludisme pero rechutent varios años después de que el parásito hubo desaparecido de su sangre (cf. Sección detallada : « Fase hépatique »).

El presente

Ver la sección detallada : « Tratamientos actuales ».

El futuro

Pharmacologie

• 2004, el equipo del Dr Jonathan Vennerstrom de launiversidad del Nebraska de Omaha consigue a sintetizar del ácido artémisinique que puede ser convertido artémisinine más eficaz (invitro ) que aquella producida naturalmente. Esta molécula (OZ-277 o RBx11160) no tiene en este día producido ningún aguante conocido de la parte de Plasmodium .
• En marzo 2006, dos equipos internacionales^[25] han mostrado la eficacia de diversas plantas cuyas el Quassia. A la misma fecha, de los investigadores de launiversidad de Lille I desarrollaban una molécula, la « ferroquine », greffant a un sitio preciso de la molécula de chloroquine un ferrocène. La ferroquine sería hasta 30 vez \ eficaz que la chloroquine. Ningún caso de aguante en P. falciparum No ha aparecido (tanto sobre de los isolats de terreno que sobre apellidos de parásitos mantenidas en laboratorio).
• En septiembre 2006, un equipo francés^[26] tenía aislado un principio antipaludique (la simalikalactone D) de la tisane de Quassia amara utilizada en Guayana Francesa contra el paludisme ^[27].
• 2008, de los biólogos del Georgia Institute of Technology de Atlanta revelaban que ciertos compuestos fongicides naturales del algaroja Serratus Callophycus inhiban la acción del Plasmodium aunque el vínculo entre actividad antifúngica y antipaludique no sea todavía comprendido^[28].
• En enero 2010, GlaxoSmithKline ha anunciado devolver gratuitamente accesible a la comunidad científica una lista además de 13 500 moléculas - así como sus estructuras químicas - potencialmente activas contra P.falciparum Con el fin de estimular el desarrollo de nuevos tratamientos contra la enfermedad^[29].

Las vacunas

La primera vacuna antipaludéen, el SPf66^[30], basado en un peptide sintético, fue puesto en el punto en enero 1986 por Manuel Elkin Patarroyo. Su eficacia era sin embargo bastante débil ver ninguna para P.falciparum.

Actualmente tres tipos de investigación de segunda generación son basadas en las antigènes salidos de los diferentes estadios del ciclo evolutivo parasitaire :

• Vacunas anti-estadio exo-érythrocytaire : pretenden impedir el sporozoïte de penetrar o de desarrollarse en las células hépatiques ;
• Vacunas anti-estadio sanguíneo asexué (antimérozoïte) : impiden los mérozoïtes de penetrar o de desarrollarse en los hématies ;
• Vacunas que bloquean la transmisión : inducen de los anticorps que impiden la maduración de los estadios sexués del parásito en el anophèle.

Desde 1992, una vacuna antimérozoïte prometedor llamado RTS, S/AS02TIENE^[31] está en desarrollo en GlaxoSmithKline Biologicals a Rixensart en Bélgica. En diciembre 2005, el profesor Alonso de launiversidad de Barcelona publica resultados alentadores porque él se avèrerait eficaz, desde la 1^re inyección, en 30 % de los casos y evitaría la mitad de las crisis graves^[32]. Desde el 26 de mayo de 2009, está en el estadio de la fase III de las pruebas clínicas y los tests muestran que su eficacia será superior a las esperanzas^[33]. Es preparado a marchar de peptides parasitaires de síntesis y de proteínas recombinantes (capaz de intercambiar informaciones genéticas con otra proteína) o de ADN (descubierto en los mitochondries y los apicoplastes de Plasmodium ). que Sabe que el parásito, para penetrar los hématies, toma la forma de una proteína y es capaz de muter una soixantaine de vez para engañar el sistema immunitaire, esta pista utiliza dos proteínas recombinantes que fusiona :

• Una parte de la proteína circumsporozoïtaire (CSP = Circum Sporozoïte Protein) de P. falciparum (RTS);
• El antigène de superficie del virus de lahepatitis B (S);
• Un adjuvant que ha compuesto de 250 µl de émulsion de aceite en el agua, de 50 µg de saponine QS21 y de 50 µg de (MPL™) lipide monophosphoryque immunostimulant TIENE (AS02TIENE).

Es la vacuna de segunda generación el más adelantado. Si todos los estudios y los tests continúan a desarrollarse normalmente, podrá ser comercializado al principio de 2012 , en conformidad con el artículo 58 de laAgencia europea de los medicamentos^[34],[35], y entrar en fase IV de las pruebas clínicas.

Otros investigadores apuntan una solución vaccinale :

• Desde 2002, la Facultad de biología y de medicina (FBM) de laUniversidad de Lausana en Suiza estudia una vacuna antimérozoïte llamado PfCS102/AS02TIENE^[36] basado en una peptide de síntesis circumsporozoïtaire (PfCS = Peptide Circum Sporozoïte Protein) de P. falciparum (PfCS102) reforzada por un adjuvant. A la salida, este adjuvant fue el Montanide ISA 720 reemplazado desde por el AS02TIENE de GSK Biológico porque que da una mejor respuesta del sistema immunitaire. Los resultados obtenidos son comparables al RTS, S/AS02TIENE. Es,desde 2005, en el estadio de la fase II de las pruebas clínicas.

• En noviembre 2005, el Instituto Pasteur anunciaba el comienzo de la fase I de las pruebas clínicas sobre el ser humano de un prototipo de vacuna antimérozoïte basado en los antigènes y llamado MSP3^[37]. Para concebirlo, los investigadores han estudiado los mecanismos de las personas naturalmente immunisées.

• 2006, el Departamento de la Defensa de Estados Unidos (DoD) demanda en el Instituto de Medicina (IOM) de laAcademia nacional de las Ciencias (NAS) de retomar el programa de investigación que había iniciado 1986 que apunta una vacuna para las militares contra P.falciparum^[38].

• De noviembre 2006 a diciembre 2007, la facultad de medicina de launiversidad del Maryland y la universidad de Bamako testaban juntos en fase I de las pruebas clínicas una vacuna FMP2.1/AS02TIENE. Su substancia activa es una proteína salida de P.falciparum (FMP2.1) y es reforzada por la adjuvant AS02TIENE. Un test efectuado a Bandiagara a Malí sobre 100 niños mayores de 1 a 6 años ha demostrado que el accoutumance pharmacodynamique a la substancia activa era sin peligro y que la respuesta immunitaire 1 año después de la vacunación quedaba elevada^[39],[40]. Sobre esta base, la mismo equipo ha pasado en fase II de las pruebas clínicas de mayo 2007 a julio 2009 sobre 400 niños ^[41].

• En enero 2010, El University of Central Florida de Orlando ha anunciado un candidato-vacuna oral o injectable a la vez eficaz contra el paludisme y el cólera^[42],[43]. Él blanco la inmunidad systémique y mucosale , vía una construcción antigénique que fusiona las épitopes de la bajo-unidad B (CTB) de la toxine cholérique con de las antigènes de la membrane apicale (AMA1) y de una proteína de superficie (MSP1) de las mérozoïtes de P. falciparum.
  Los chloroplastes de un tabaco y de una laitue transplastomiques^[44] han sido testados como reactores para producir estas proteínas.
  Según el estudio, estas últimas, extraídas e inyectadas a ratones se han mostrado capaces de protegerlos durante 300 días contra la penetración del parásito en los glóbulos rojos, y contra la toxine cholérique. La respuesta immunitaire sería de tipo Tr1/Th2. Este procedido ha sido breveté y podría permitir - se se muestra también eficaz en el Hombre - de producir una vacuna poco cara, y no necesitando de almacenaje réfrigéré en caso de uso oral.

La genética

Las investigaciones genéticas apuntan más bien a combatir el parásito, no no en el hombre pero, en el mosquito.

2000, el equipo del Profesor Andrea Crisanti^[45] del Imperial College London llega tiene crear el primer mosquito génétiquement modificado. Desgraciadamente, 2003, es deber de anunciar que si el gen marcador persiste durante una treintena de generaciones durante la fecundación entre mosquitos modificados, éste no subsiste que durante 4 a 16 generaciones durante una fecundación con un mosquito no modificado^[46].

Desde abril 2001, un consorcio internacional que apunta el séquençage completo del génome de Anopheles gambiae ha visto el día. Es patronné por el Tropical Disease Research (TDR). Este séquençage ha sido confiado por un lado al Genoscope de Évry y al Celera Genomics de Alameda^[47]. El objetivo es de identificar los genes implicados en la inmunidad del mosquito vivo-a-vi parásitos de los Plasmodium o en sus receptores olfactifs y gustatifs con, a plazos, la concepción de moléculas atractivas o répulsives para el mosquito así como cibler los protéases implicadas en su respuesta immunitaire^[48],[49].

Épidémiologie

Reparto en el mundo

Cada año, el paludisme es la causa de 400 a 900 millones de casos de fiebres, y entre uno y tres millones de muertes^[50], sea mediana un muerto todas los 30 segundos^[51]. La gran mayoría de las víctimas son niñas de menos de 5 años^[52], las mujeres recintos que son también particularmente vulnerables porque el placenta constituye un blanco donde los parásitos (Plasmodium falciparum) pueden acumularse. A pesar de los esfuerzos emprendidos para reducir la transmisión de la enfermedad y mejorar su tratamiento, hay tenido poca evolución desde el comienzo de los años 1990^[53]. Hay más grave : si la prévalence del paludisme continua a su ritmo actual, la tasa de mortalidad podría duplicar en las veinte próximos años^[50]. Los estadísticos precisas son difíciles a obtener, debido a la prévalence de la enfermedad en las zonas rurales, donde la gente no han acceso en un hospital o los medios de curarse. La mayoría de los casos no son documentados^[50].

La co-infección con el VIH no incrementa la mortalidad, y plantea menos de problema que la co-infección paludisme / tuberculose, ambas enfermedades que se atacan habitualmente a láminas de edad diferente : el paludisme es más frecuente en los jóvenes mientras la tuberculose alcanza más las personas mayores^[54]. No obstante, la paludisme y el VIH contribuyen en su propagación mutua : el paludisme incrementa la carga viral y la infección del VIH aumenta la probabilidad de una infección de paludisme^[55].

El paludisme es endémique en las zonas intertropicales en Américas, en numerosos sitios de Asia, y en la mayoría de África. Es sin embargo en África sub-saharienne que se encuentra 85 a 90 % de las muertes del paludisme^[56]. La distribución geográfica de la enfermedad al seno de grandes regiones es complejo, y se encuentra así zonas paludiques y no-paludiques cercanas mutuamente^[57]. En las regiones secas, los periodos de paludisme pueden ser prédîtes sin demasiado de errores utilizando los mapas de precipitación^[58]. A lo opone de la dengue, el paludisme es más presente en las campañas que en las ciudades^[59]. Por ejemplo, las ciudades del Viêt Nam, de Laos y del Cambodge son prácticamente exentas de paludisme, pero éste queda presente en las campañas^[60]. En África en cambio, el paludisme es presente también bien en las zonas rurales que urbanas, aunque el riesgo es disminuido en las grandes ciudades^[61]. Los niveles endémiques mondiaux de la enfermedad no han sido cartographiés desde los años 1960. No obstante, el Wellcome Trust británico financia el Malaria Atlas Project^[62] con el fin de rectificar esto y de evaluar el peso de esta enfermedad al porvenir.

Al final, el paludisme es la enfermedad parasitaire la más difundida en el mundo. Está al 1^er rango de las prioridades de la OMS tanto por sus estragos directos que por sus consecuencias socio-económicas cuyas : una improductivité que desemboca a la bajo-alimentación y al bajo-desarrollo.^{[réf. Necesario]}

El ser humano es lejos de estar el solo huésped a padecer el paludisme. Por ejemplo, numeroso son los pájaros que están portadores de estos parásitos, sobre todo de Plasmodium relictum.

En Francia

Hasta el XIX siglo de las epidemias de paludisme podían producirse hasta en el norte de Europa. La regresión del paludisme en Europa es debida principalmente al assèchement de los pantanos y al drainage de las zonas húmedas^[63].

Actualmente la presencia de individuos alcanzados de paludisme en Francia metropolitana es debido en los viajes. Una cuarentena de personas en Francia veinte años han sido contaminados en aeropuertos^[64] a causa de mosquitos que habrían viajado en aviones, desde zonas empaludées.

Sobre la isla de la Reunión, el paludisme era la primera causa de mortalidad, hay todavía 60 años. La erradicación de la enfermedad ser confirmada porla Organización mundial de la salud en 1979^[65].

Regiones en riesgos

Después de haber sévi en la casi totalidad del mundo vivido, el paludisme toca 90 país^[66], esencialmente los plus pobres de África, de Asia y de Latinoamérica. En los años 1950, el paludisme había sido erradicado de la mayor parte de Europa y de una gran parte de la América central y del sur por pulverizaciones de DDT y la assèchement de los pantanos.

2006, Europa ha conocido de muy numeroso caso de paludisme de importación principalmente en Francia (5.267 caso), a Reino Unido (1.758 caso) y en Alemania (566 caso)^[67]. En Francia 558 caso son militares, pero la enfermedad toca igualmente las turistas : sobre cien mil de entre ellos que se devuelven en una zona impaludée, tres mil regresan en su país infectés por el una de las formas conocidas de Plasmodium , el resto son casos importados por inmigrantes.

• África es un continente particularmente tocado por el paludisme ; implica 95 % de los casos importados en Francia. El peligro es casi-ningún en África de Norte pero mayor en África del Este, en África subsahariana y en África équatoriale también bien en zona rural que en zona urbana.
• En Asia, el paludisme es ausente de las grandes ciudades y más bien escasa en las llanuras costeras. El peligro es mayor en las zonas rurales del Cambodge, de Indonesia , de Laos , de Malasia , de Filipinas , de Tailandia , de Vietnam y en China en el Yunnan y a Hainan .
• En las Antillas, el paludisme sévit a Haití y cerca de la frontera dominicana.
• En América central, hay algún micro-zonas, pero el riesgo es relativamente débil.
• En América del Sur, el riesgo es débil en las grandes ciudades, pero real en las zonas rurales en Bolivia, en Colombia, en Ecuador, a Perú y a Venezuela , y mayor en toda la zona amazónica.

La altitud y la temperatura ambiental son factores de entidad en el impaludation o no en una zona.

• Algunos anophèles (como Anopheles gambiae) no pueden vivir mucho más allá de 1.000 m de altitud pero otras (como Anopheles funestus) son adaptados perfectamente para vivir hasta 2.000 m^[68]
• La maduración de Plasmodium adentro de la anophèle no puede operarse que en un tenedor de temperatura ambiental que va de 16 a 35 C°

Impacto socio-económico

El paludisme es communément asociado a la pobreza, pero representa también una causa mayor de la pobreza y un freno de entidad en el desarrollo económico y humano . La enfermedad ha efectos económicos negativos en las regiones donde es difundida. Una comparación del PIB por viviendo 1995, ajustada por paridad en poder adquisitivo, entre los países tocados por el paludisme y aquellos no tocados, mostraba separaciones de 1 a 5 (1 526 USD contra 8 268 USD). Además, en los países donde el paludisme es endémique, el PIB país que vive ha creído de 0,4 % por año mediana de 1965 a 1990, contra 2,4 % para los demás países^[69]. Esta correlación no muestra sin embargo no que la causalidad, y la prévalence del paludisme en estos países es también en parte debidos a las capacidades económicas reducidas para combatir la enfermedad.

El coste económico del paludisme es estimado en 12 millardos de USD por año para la África sola^[70]. Un caso ejemplar es aquel de Zambia . Si el presupuesto que el país consagraba para luchar contra esta enfermedad en 1985 estaba de 25 000 USD. Desde 2008, gracias a la ayuda internacional y al PATH (Program for Appropriate Technology inHealth ), es 33 millones repartidos sobre un periodo de 9 años con, como 1^er objetivo el suministro, a toda la población, de moustiquaires ^[71].

Al nivel individual, el impacto económico inclut los frescos de curas y de hospitalización, los días laborales perdidos, los días de presencia a la escuela perdida, el declive de productividad debida a los daños cerebrales creados por la enfermedad ; para los estados, a estos impactos se añaden declives de inversión y del turismo^[52]. En ciertos países particularmente tocados por el paludisme, la enfermedad puede ser responsable de 40 % de los gastos públicos de salud, 30 a 50 % de los pacientes admitidos en el hospital, y hasta 50 % de las consultas^[72].

Causas

El paludisme es causado por parásitos de laespecie Plasmodium, ellos-mismos transmitido por los mosquitos del género Anopheles.

El Plasmodium, parásito del paludisme

El paludisme es causado por un parásito protozoaire del género Plasmodium (Phylum apicomplexa). En los humanos, el paludisme es, esencialmente, causado por P. falciparum (prépondérant en regiones tropicales), P. malariae, P. ovale (Especie la más escasa, excepto África del Oeste) y P. vivax (Especie la menos exigente en temperatura).

P. falciparum Es la causa más común de las infecciones y responsable de aproximadamente 80 % de todos los casos de paludisme así como 90 % de los óbitos^[73]. Los Plasmodium infectent igualmente los pájaros, los reptiles, los monos, los chimpanzés y los rongeurs (animales en sangre caliente)^[74]. Se ha informado casos de infecciones humanas con especies simiesques del paludisme, cuyo P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi^[75], P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi Y P. simium. No obstante, excepto P. knowlesi, Estas infecciones quedan limitadas y sin importancia en términos de salud pública. El paludisme aviaire puede matar los pollos y los dindes, pero esta enfermedad no causa de daños económicos notables en la agricultura^[76]. No obstante, desde que ha sido introducido por los humanos, el paludisme ha décimé las especies endémiques de pájaros de Hawaii, que habían evolucionado, en su ausencia, sin defensa contra éste^[77].

El Plasmodium se presenta bajo la forma de un protozoaire muy pequeño (1 a 2 µ según las formas). La coloración al May-Grünwald-Giemsa muestra que es constituido de un cytoplasme azul pálido que rodea una vacuole nutritive clara y que contiene un núcleo rojo y del pigment moreno-dorado o negro (hémozoïne).

El ciclo evolutivo del Plasmodium es bastante complejo y necesita dos huéspedes, un huésped definitivo : el hombre y un huésped primario : la hembra hématophage de un mosquito del género Anopheles (del griego anôphelês que significa : inútil). De un punto de vista estrictamente biológica, el verdadero huésped definitivo es el mosquito (la reproducción sexuée parasitant la anophèle). El hombre no sería que un huésped intermediario en su ciclo réplicatif. Sin embargo, para razones anthropocentriques, se considera que el vecteur no es el hombre pero el mosquito y por consiguiente que esta zoonose es del tipo zooanthroponose.

El anophèle, vecteur del paludisme

Técnico de caza de la anophèle

Solas las hembras son hématophages. Los machos cuyos los solas actividades son la reproducción de la especie y volar de-aquí de-allí para alimentarse de zumo de plantas y de nectar no transmiten la enfermedad.

Las hembras anophèles se alimentan preferentemente la noche, y comienzan a buscar su comida en el crepúsculo, continuando durante la noche hasta que lo hayan encontrado.

Cuando los humanos o los animales respiran, producen del _{CO 2} y su cuerpo dégage constantemente del calor y de la humedad (transpiration) así como mucha otras substancias atractivas como el ácido lactique o el sébum^[78]. Los mosquitos, así como otros insectos piqueurs, son capaces de detectar todas estas emanaciones desde largas distancias (± 20 m para el CO₂) y son atraídos inmediatamente por estas fuentes. Los mosquitos son atraídos igualmente por los vapores de alcohol o por los colores oscurecidos y más especialmente el negro. Para este hacer, vuelan de-aquí de-allí (máximo 2 km) utilizando sus sensores.

No confundir los diferentes mosquitos vecteurs

Nombre de la zoonose	Causa	Transmisión	Vecteur
Chikungunya	Virus	El día La noche	Hembra Aedes Hembra Anopheles funestus
Dengue	Virus	El día	Hembra Aedes
Encephalite Japonesa	Virus	La noche	Hembra Culex
Fiebre amarilla	Virus	El día	Hembra Aedes
Filariose lymphatique	Parásito	La noche	Hembra Anopheles
O'nyong-nyong	Virus	La noche	Hembra Anopheles
Paludisme	Parásito	La noche	Hembra Anopheles

Ciclo del parásito en el anophèle

El vecteur del parásito así como su huésped primario es la hembra de un mosquito del género Anophèle. Los jóvenes mosquitos ingèrent el parásito para la primera vez cuando se alimentan de la sangre (necesaria a esta hembra para su producción de œufs) de un asunto humano infecté. El mosquito infecté transporte luego los gamétocytes del Plasmodium en sus glandes salivaires. Una vez déglutis, pasan en la sangre atravesando la épithélium salivaire para diferenciarse gamètes viriles y hembras que se unen para formar un zygote móvil llamado ookinète que penetra la pared stomacale para devenir un oocyste esférico cuyo núcleo va a dividirse sin final para formar de los sporozoïtes. La duración de esta maduración es estrechamente dependiente de la temperatura exterior. Por ejemplo para P. falciparum : No de maduración debajo de 18  °C o al-encima de 35  °C, es máxima hacia 24 °C. Cuando el oocyste rompe, suelta los sporozoïtes que migrent en el cuerpo del mosquito hasta los glandes salivaires de donde pueden, durante una nueva comida de sangre, infecter un nuevo huésped humano^[79],[80], que atraviesa la piel , con la saliva que contiene también de las anticoagulants y de las enzymes.

Ciclo del parásito en el humano

Fase hépatique

Delgado fuseau de 12 µ / 1 µ, el sporozoïte infeccioso inyectado al hombre, durante este pinchazo por una hembra de anophèle infectée, circula rápidamente (menos de una mitad-hora) en la sangre hasta el hígado en el cual es séquestré gran parte gracias a los motivos adhesivos de la proteína mayoritaria de su sobre (proteína circumsporozoïte o CSP = Cysteine String Protein), para luego infecter las hépatocytes. Esta crisis prado-érythrocytaire hépatique que va a durar 6 días para P. falciparum, 8 días para P. vivax, 9 días para P. ovale Y probablemente 12 días para P. malariae Permitirá al parásito de proseguir su ciclo. Los sporozoïtes que no alcanzarán el hígado serán sea eliminados por los phagocytes, sea incapaces de proseguir su evolución se alcanzan otros órganos.

Una primera transformación redondea esta forma « cryptozoïte » (del griego κρυπτός (kruptos) significando « escondido ») en un elemento uninucléé (con un solo núcleo) llamado trophozoïte que es la ocasión para el parásito de multiplicarse directamente (es siempre así para P. falciparum), Por schizogonie, durante una semana en quince días que desembocan a un enorme schizonte (nombre dado al protozoaire cuando deviene activo después de la fase de incubación) de 40 a 80 µ. Este cuerpo azul (porque constituido de un cytoplasme azul pálido cuando es coloré al May-Grünwald-Giemsa) bourgeonne, todo que pierde de su movilidad, de manera a emitir de las vésicules, que contienen las jóvenes mérozoïtes que serán transferidos en la sangre, iniciando así el estadio érythrocytaire, es decir la infección de los glóbulos rojos.

No obstante, ciertos mérozoïtes de P. ovale O P. vivax Pueden quedar escondidos en el hígado varios años, incluso la vida entera para P. malariae, Antes de reactivarse en olas sucesivas. Esta fase del parásito es llamada « fase dormante » : el Plasmodium no se replica pero duerme, de donde los nombres que él son dados en aquel momento : « hypnozoïte » (del griego Ὕπνος que es Hypnos el antiguo dios griego del sommeil).

Fase de transferencia

Los vésicules son liberadas en los sinusoïdes hépatiques (vaisseaux capilares del hígado que hace la jonction entre éste y la cobertura sanguínea) para coger luego la circulación sanguínea y difundir una oleada de jóvenes mérozoïtes « prado-érythrocytaires » préstamos a infecter los glóbulos rojos. Cada célula de hígado infectée contiene aproximadamente 100 000 mérozoïtes (cada schizonte es capaz de producir 20 000 mérozoïtes). Es una verdadera técnica de « Caballo de Troya » que es utilizada aquí para pasar de las células hépatiques a la sangre. El imagerie in vivo ha mostrado 2005-2006 en de los rongeurs que los mérozoïtes eran capaces de fabricar células muertas que les permiten abandonar el hígado para la circulación sanguínea escapando así al sistema immunitaire). Parecen a la vez guiar este  vehículo » y esconderse enmascarando las señales bioquímicas que alertan normalmente los macrophages. Hay tal vez allí una pista nueva para medicamentos activos o una vacuna anti-estadio exo-érythrocytaire antes el estadio de la invasión de los glóbulos rojos.

Fase sanguínea

Al principio de la larga fase sanguínea^[81] : los mérozoïtes se accolent a los glóbulos rojos, los invaden, desarrollan trophozoïtes después dividen (schizontes). que Se difunde, los mérozoïtes hacen estallar los glóbulos rojos (es el hémolyse). Esto son estos éclatements brutales y synchrones que están en el origen de los accesos de fiebre . El tiempo que se fluye entre la penetración de un parásito en un glóbulo rojo y el éclatement de éste es bastante constant y alcanzado en el ser humano 48 horas para P. vivax, P. ovale Y P. falciparum (Fiebres tierces) y 72 horas para P. malariae (Fiebre quarte). La destrucción de los glóbulos rojos provoca una anemia y, en el caso del paludisme cerebral (ver el bajo título sobre este asunto), la muerte interviene como consecuencia de una obstrucción de las vaisseaux sanguíneos del cerebro por los glóbulos rojos infectés. Esta destrucción de glóbulos rojos se acompaña de la liberación de hémozoïne, que va a perturbar el funcionamiento del hypothalamus (producción de cytokine como el TNFα)^[82] y causar de muy fuertes fiebres que pueden ir hasta el hyperpyrexie.

El éclatement de los schizontes maduros o « rosaces » termina el primer ciclo schizogonique érythrocytaire liberando en la sangre, con los residuos del métabolisme plasmodial (pigments y restos celulares del glóbulo rojo), una nueva generación de plasmodiums, las mérozoïtes « érythrocytaires » capaces de réinfecter otros glóbulos rojos.

Una sucesión regular de ciclos parecidos va a seguir, que serán reemplazados progresivamente (las defensas immunitaires que se organizan) por ciclos érythrocytaires gamogoniques que preparan las formas sexuées. Los trophozoïtes arrestan de dividirse y modifican su informe nucléo-plasmatique. Estas formas de trophozoïtes con un núcleo volumineux y un cytoplasme densifié son de los gamétocytes viriles y hembras , que van a permanecer atenta en la sangre.

Las parásitas durante esta fase no tienen ninguna suerte de survie en el ser humano : quedan vivants una veintena de días después desaparecen. No podrán proseguir su evolución que en el mosquito. A este momento si un anophèle hembra pincha una persona enferma, absorbe de los gamétocytes contenidos en la sangre, y un nuevo ciclo, sexué esta vez, debuta en el mosquito. Los sporozoïtes productos por esta reproducción pasan en la saliva del mosquito, que puede infecter un nuevo huésped, y así sucesivamente...

Remarca

Para P. Falciparum Es allí todo el ciclo de vida. Con las demás Plasmodium, algunos mérozoïtes prado-érythrocytaires, no ganan la sangre directamente, pero se atacan a de nuevos hépatocytes : es el comienzo de los ciclos exo-érythrocytaires secundarios que van a mantener en el hígado la parasitose durante dos o tres años para P. Ovale, 3 a 5 años o más para P. Vivax Y durante la vida entera para P. Malariae.

Animación y esquema del ciclo parasitaire del Plasmodium

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• Esquema
  

  

Otras causas de transmisión

Las parásitas pueden también ser transmitido por vía placentaire de la madre a la fcallada (paludisme congénital), por reparto de una seringue souillée o por transfusión sanguínea, aunque este último medio de transmisión sea bastante escaso^[83].

Diagnóstico

Síntomas

• Expresados por el paciente :
  • Canse generalizada,
  • Pérdida de gana,
  • Vértigos,
  • céphalées,
  • Disturbios digestivos (apuros gastrique), nausées, vómitos, dolores abdominales,
  • Diarrea,
  • myalgies.
• Investigados por el profesional de la salud :
  • Fiebre,
  • Temblores intermittents,
  • arthralgies,
  • nausées Y vómitos ,
  • Signos de anemia causada porla hémolyse,
  • hémoglobinurie,
  • Convulsiones,
  • ictère.

De las sensaciones de picotements pueden, también, apparaitre en la piel, sobre todo cuando el paludisme es causado por P. falciparum. El síntoma el plus clásico del paludisme es la repetición cíclica de una sensación de frío repentino seguido de frissons con fiebre y hyperhidrose durante cuatro a seis horas, survenant todas las 48 horas durante las infecciones debidas a P. falciparum, P. vivax Y P. ovale, O todas las 72 horas para aquellas tenidas que a P. malariae^[84] ( no obstante, P. falciparum Puede entrainer de las fiebres todas los 36 a 48 horas o una fiebre continua y menos pronunciada). El paludisme grave es causado casi exclusivamente por las infecciones de P. falciparum Y survient generalmente 6 a 14 días después de la infección^[85]. Este tipo de paludisme puede entrainer el coma y la muerte se no es tratado, sobre todo en los jóvenes niños y las mujeres recintos que son particularmente vulnerable. Otros síntomas incluent una splénomégalie, una hépatomégalie y de las céphalées severas que serán corroborés por una ischémie cerebral, del hypoglycémie así como de los problemas rénaux durante los exámenes clínicos. Si los riñones cesan de funcionar, una fiebre particular puede survenir, cuando la hemoglobina de los glóbulos rojos huye en la orina.^{[réf. Deseada]} El paludisme severo puede progresar extremadamente rápidamente y causar la muerte en algunos días incluso algunas horas^[85] de donde el interés de un diagnóstico realmente empírico y rápido . En los casos los plus graves, la tasa de mortalidad puede sobresalir 20 %, incluso con curas de entidad^[86]

Para razones todavía poco comprendidas, pero que pueden ser ligadas a la presión intracrânienne, los niños alcanzados del paludisme han a veces una posture anormal en extensión (posture opisthotonique), indicando un paludisme cerebral^[87]. Este paludisme puede entrainer de los retrasos cognitivos porque causa una anemia general durante un periodo desarrollador cerebral rápido que induce daños neurologiques a los cuales los niños son más vulnerables^[88],[89] y, así, causar, a más largo término, de los problemas desarrolladores^[90].

Anamnèse

En numerosos sitios, incluso un mero diagnóstico en laboratorio no es posible y el histórico de las fiebres es utilizado como indicación para proseguir un tratamiento antipaludique o no. Pero este método no es la más eficaz : a Malawi , la utilización de frottis sanguíneo colorés por Giemsa ha mostrado que los tratamientos antipaludiques inútiles han disminuido cuando los indicadores clínicos (temperatura rectale, pâleur de la cama de las uñas, splénomégalie) han sido utilizados antes que el histórico de las fiebres (la sensibilidad se ha incrementado de 21 a 41 %)^[91].

El paludisme con relación a los niños es demasiado a menudo sea mal diagnosticado (mala anamnèse, mala interpretación de los tests de terreno) 1^re línea por los auxiliares médicos locales (« Community Health Workers » también llamados « Barefoot doctors » ingleses)^[92], al lugar otro enfermedades, sea mal puntuado, por éstos, en términos de dosis médicamenteuse que impiden, así, un tratamiento eficaz^[93].

Examen clínico

Las manifestaciones clínicas del paludisme no aparecen que durante la multiplicación asexuée de las plasmodiums adentro de las hématies que hacen del paludisme, al sentido propio, una érythrocytopathie parasitaire. Esta última desemboca a :. 

• De los accesos fébriles violentos y rythmés ;
• Una destrucción masiva de hématies (directa e indirecta) que entrena una anemia hémolytique y reacción del SRH (splénomégalie progresiva)^{[réf. Deseada]} ;
• Una biligénie pigmentaire, de dónde subictère (y hépatomégalie de recuperación)^{[réf. Deseada]} ;
• Una deterioración del estado general que puede desembocar a la cachexie^{[réf. Deseada]}.

El estudio de los ciclos (ver más elevado) permite comprender el déroulement de un paludisme no tratado.

Los 6 en 10 accesos que constituyen la alcanzada de primoinvasion serán seguidos de alcanzadas parecidas de recrudescence mientras durará el estado latent la parasitémie responsable de la primera alcanzada, sea de dos mes a dos años según el plasmodium. Para P. Falciparum Las cosas se arrestarán allí^{[réf. Deseada]}.

Para los plasmodiums recurrentes (P. Vivax, P. Ovale Y P. Malariae) De noticias alcanzadas de récurrence debidas a de las réinfestations sanguíneas a la salida de los ciclos hépatiques exoérythrocytaires secundarios pueden prolongar la afección en los retrasos ya indicados . Las alcanzadas típicamente rythmées de la forma clásica, ya no aparecen mucho hoy, incluso en la zona de endémie a causa del trabajo generalizado de las drogas chimiothérapiques y chimioprophylactiques . Se encuentran todavía en los « paludismes a la seringue » cuya se respeta la evolución normal en un objetivo terapéutico (malariathérapie) y en los paludismes recurrentes^{[réf. Deseada]}.

De las encuestas recientes sugieren que la rétinopathie malariale podría ser mejor que los demás métodos para distinguir el coma paludique y no-paludique^[94].

Signos clínicos con relación a los accesos de fiebre

Especie Periodo de incubación Tipo de fiebre Intervalos entre las fiebres P. falciparum 7–30 días más (10 %)* Fiebre tierce astuta (« Malaria tropica ») ± 48 horas P. malariae 16–50 días Fiebre quarte bénigne 72 horas P. ovale 12–18 días más (10 %)* Fiebre tierce bénigne 48 horas P. vivax 12–18 días más (10 %)* Fiebre tierce bénigne 48 horas

(* En caso de insuficiencia de prophylaxie anti-malarique)

Exámenes complementarios

Examen sanguíneo al microscope

El método de diagnóstico la menos cara (entre 0,40 y 0,70$US por lámina), la más fiable y la más difundida es el examen al microscope óptico de un frottis sanguíneo y de una gota épaisse de sangre. El frottis permite identificar los característicos únicos de cada una de las cuatro especies del parásito de Homo sapiens porque el aspecto del parásito es conservado mejor con esta deducción. La gota de sangre épaisse permite recorrer un volumen sanguíneo más ancho para hacer el diagnóstico y de no pasar cerca de Plasmodium . La sensibilidad de la gota épaisse es aproximadamente 11 vez \ elevada que el método por placa fina (frottis). Ambas preparaciones pueden ser hechas sobre la misma lámina sin embargo que se debuta por el frottis^[95].

De los niveles de infección más bajo pueden ser detectados con la gota épaisse pero la apariencia del parásito es déformée y es más difícil de distinguir las especies. Ambos métodos son pues utilizadas para un diagnóstico completo^[96]. Con esta gota épaisse, un operador expérimenté puede, en buenas condiciones (alumbrado directo eléctrico), detectar niveles de parasitémie muy bajos (del orden de 0,0001 % de los glóbulos rojos)^[97]. De numerosas tentativas han sido hechas para mejorar el examen microscopique, pero ninguna no se es avérée superior al método clásico de coloración Giemsa y de examen en inmersión de aceite (la lenteja frontal del microscope baña en un líquido de indicio de réfraction cercano de aquel del vaso como el aceite de cèdre o un aceite de síntesis ).

El diagnóstico al microscope puede, indigne, ser difícil porque los premiers trophozoïtes (« en anillo ») de las cuatro especies tienen una apariencia casi idéntica. La identificación de la especie debe, entonces, siempre basarse en varios trophozoïtes.

Tests de terreno

Cuando uno microscope no es disponible o que hay demasiado poco personal médico formado en el diagnóstico del paludisme, es posible de utilizar tests de detección rápida de antigènes, que no tienen necesidad que de una gota de sangre^[98]. Estos tests immunochromatographiques (igualmente llamados tests de diagnóstico rápido del paludisme o TDR)^[99] pueden presentarse bajo la forma de una cinta, de una bandelette reactiva o de un « dipstick ». Estos tests utilizan una gota de sangre del dedo o de una vena, tuvieron que 15 a 20 minutos si el usuario ha sido previamente formado a su maniement y a la interpretación del resultado si no, tendrán que ser transportés en arcón réfrigéré hacia un laboratorio. El límite de detección con estos tests es del orden de 100 parásitos por microlitre (µl) de sangre, contra 5 por la detección al microscope.

Los primeros tests rápidos utilizaban el glutamate déhydrogénase (GluDH) de P. falciparum Como antigène blanco (PGluDH)^[100] pero ha sido rápidamente reemplazado por el lactate déshydrogénase (LDH) de P. falciparum (PLDH). Es la última enzyme del recorrido glycolytique (esencial para la generación de ATP) y una de las más abundantes generadas por P. falciparum. La concentración de PLDH sanguíneo es bastante estrechamente corrélée a las presencias de las parásitas. La desaparición de la antigène después del tratamiento permite utilizar el test pLDH para prédire el éxito o no de un tratamiento.

Hay decenas de TDR que han cada uno su(s) especificidad(s) :

• El Óptimo IT® permite distinguir P. falciparum Y P. vivax Gracias a las diferencias antigéniques entre las isoenzymes pLDH ; este test permite detectar P. falciparum Hasta una parasitémie de 0,01 %, y las no-falciparum hasta 0,1 % ;
• El ParaCheck Pf® puede detectar de los parasitémies de 0,002 % pero no distingue las especies ;
• Otros como ICT Malaria® o ParaHIT® son centrados sobre el antigène HRP2^[101].

Método moléculaire en laboratorio

De los métodos moléculaires son disponibles en ciertos laboratorios. Estos métodos de análisis en tiempo real (como la PCR en tiempo real, basada en la reacción en canal por polymérase) están en desarrollo en la esperanza de ponerlas en marcha en las zonas endémiques^[102]

Los ácidos nucléiques de los parásitos son detectados por reacción en canal por polymérase (PCR), una técnica más precisa que la microscopie, pero también más cara porque que pide un laboratorio especializado, una perfecta maitrise del método de deducción de la muestra y, si procede, un respeto de la chaine del frío irréprochable durante el almacenaje y el transporte. Además, los niveles de parasitémie no son necesariamente corrélés con el adelanto de la enfermedad, particular cuando el parásito puede adherir en las paredes de las vaisseaux sanguíneos, de donde el interés de los métodos menos adelantados.

Los diferentes tipos de paludisme

Las complicaciones graves no implican general que Plasmodium falciparum.

El paludisme crónico puede ser causado por P. vivax, P. ovale Y sobre todo P.malariae Pero no por P. falciparum. En el caso del paludisme crónico, la enfermedad puede réapparaitre varios meses o años después de la exposición, debido a la presencia latente de parásitas en el hígado. Así, se no puede decir que un asunto es curado del paludisme simplemente que observa la desaparición de las parásitas del flujo sanguíneo. El periodo de incubación la más larga informada para P. vivax Es 30 años^[85]. Aproximadamente un caso de paludisme P. vivax Sobre cinco en las zonas templadas implique la hibernación por las hypnozoites (las rechutes comienzan el año después del pinchazo del mosquito)^[103].

Acceso palustres meros

La  crisis de paludisme », llamada igualmente « acceso palustre », puede ser sospechada al regreso de una zona de endémie y es caracterizada por accesos fébriles, con una fiebre a más de 40  °C, de los frissons, seguimientos de una caída de temperatura acompañada de sudores abundantes y de una sensación de frío.

Classiquement, Se distingue la fiebre tierce (es decir survenant ambos días) debida a Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (fiebre tierce bénigne) y Plasmodium falciparum (fiebre tierce astuta) de la fiebre quarte (es decir survenant todos los 3 días) debida a Plasmodium malariae (el término « malaria » designaba específicamente la fiebre quarte).

Estos accesos palustres pueden repetirse pendiente de los meses incluso de los años con P. ovale, P. vivax Y P. malariae, Pero no con P. falciparum, Se son tratados correctamente y en la ausencia de réinfestation (caso del paludisme de importación, general).

Paludisme Visceral evolutivo

Antaño llamada cachexie palustre, asociando fiebre intermittente moderada, anemia y cytopénie , splénomégalie moderada en niñas de 2 a 5 años. En el paludisme visceral evolutivo, el organismo es visiblemente débordé, y falla defenderlo en todo precio que se ataca sucesivamente en las formas sanguíneas y tissulaires :

• Chloroquine (Nivaquine*) 600 mg (2 pastillas en 0,30 g) por día los 2 primeros días, después 300 mg (1 pastilla en 0,30 g) por día los 3 días siguientes después,
• Primaquine* 15 mg (3 pastillas a 0,5 mg) por día durante 15 días, sea del 6^e al 20^e día inclusive.

Hace falta vigilar los signos de intolerancia a los 8-ammino-quinoléïnes (vértigos, nausées, diarrea, cyanose, hémoglobinurie, agranulocytose) aunque sean escasos a esta posologie.

La néphrite quartane

El plasmodium malariae es susceptible de entrenar una infección en repetición (o crónica) que ataca las glomérules, al origen de un síndrome néphrotique por la disolución de complejos immunitaires (asociaciones anticorps-antigène). Todos los asuntos que presentan una infección repetida por plasmodium malariae no presentan una alcanzada rénale. El examen al microscope electrónico de las deducciones rénaux permite identificar la lesión. Este examen pone de manifiesto imposiciones de complemento (elementos intervinientes en el sistema immunitaire) y de immunoglobulines (variedad de proteínas que gozan el rol de anticorps). El laboratorio detecta en el niño de los antigènes de plasmodium malariae. El pronóstico es mejor cuando se trata de imposiciones immunofluorescents a prédominance de IgG3 y de granulation grosera con protéinurie selectiva (los riñones no dejan pasar que una cierta variedad de proteínas y no no todas). Los asuntos que presentan imposiciones finas granuleux a prédominance de IgG2 y una protéinurie no selectiva (los riñones dejan pasar todas las proteínas) tienen un menos buen pronóstico. Tratamiento : la néphrite quartane no responde siempre a los tratamientos antipaludiques ni a los corticoides así como a los medicamentos cytotoxiques.

Accesos palustres graves a Plasmodium falciparum

Paludisme Cerebral o neuropaludisme

Esta malaria cerebral, llamada así a causa de la obstrucción de las capilares del cerebro por los restos de hématies estalladas, asocia una elevación de entidad de la temperatura (40 °C) y un coma (de una duración a menudo superior en 30 minutos). Es de mal pronóstico a pesar del tratamiento. La mortalidad se eleva a veces a 20 % en las adultas y 15 % en las niñas. La aparición de una tal malaria severa puede ser sea progresiva sea brutal.

Debuta después convulsiones instantáneas y pasajeras de uno o varios músculos, seguidas de decontracciones. Estas convulsiones son localizadas o generalizadas al conjunto del cuerpo. Ellas surviennent esencialmente en las niñas y las mujeres recintos y en sólo 50 % de los casos en los demás adultos. Eso es debido en un mal funcionamiento del hígado y a un consumo exagerado de azúcar por el parásito. Las mujeres recintos son particularmente predispuestos a la hypoglycémie y a la sobreproducción de ácido lactique entrainant un aumento del acidité de la sangre.

El examen físico complementario mostrará también (todos o una parte) de los síntomas siguientes :

• Un nystagmus en el plan horizontal de modo incesante,
• quelquefois Una raideur del cuello y una perturbación de las réflexes,
• En aproximadamente 15 % de los casos, hay hemorragias de la retina,
• Un ictère,
• Una posture opisthotonique (en extensión)n
• De la orina de color negro,
• Una hématémèse debida sin duda a una alcanzada del estómago por ulcération debida al estrés.

El examen de laboratorio pondrá de manifiesto :

• Un œdème pulmonaire que no es bien explicado pero puede ser al origen de una tasa de mortalidad que sobresale 80 %,
• Una alcanzada de los riñones (más escaso en el niño pero que se acompaña igualmente fuerte mortalidad). Su mecanismo no es tampoco aclarado,
• Una anemia que es el resultado de la destrucción y de la eliminación acelerada de los glóbulos rojos por la pierde, asociadas a un déficit de producción de estos glóbulos por la médula osseuse (aplasie médullaire). Necesita generalmente una transfusión. Ésta plantea problemas en el niño y es al origen de la presencia de hemoglobina en la sangre, de orina de coloración negra y de la insuficiencia de funcionamiento de los riñones.

Otra complicación susceptible de survenir durante esta variedad de la malaria es la fiebre bilieuse hémoglobinurique.

La fiebre bilieuse hémoglobinurique

Complicación actualmente rarissime survenant en individuos antiguamente alcanzados de la malaria a Plasmodium falciparum que vive en los países de fuerte endémie (donde una gran parte de la población es tocada) y ligada al apresamiento de quinine u otras moléculas de síntesis como la halofantrine (derivado phénanthrène-méthanol) (Halfan®). Es consecutiva a un éclatement de los glóbulos rojos adentro de los vaisseaux (hémolyse intra-vasculaire).

El examen clínico caracterizará :

• Una fiebre elevada,
• Un estado de choque con postración,
• Un ictère,
• De las orinas cada vez más oscurecidas que contienen de las cylindres hyalins (vitreux).

Mientras el examen de laboratorio pondrá de manifiesto :

• Una anemia,
• Una hémoglobinurie (presencia de hemoglobina en las orinas, que les dan un color porto),

Y sobre todo

• Una insuficiencia rénale mortal debida a una destrucción de las tubules rénaux (tubes envueltos de los polos urinaires) llamada nécrose tubulaire aiguë.

Es una urgencia médica porque considerada como un acceso pernicieux. El tratamiento tendrá 3 objetivos :

• maîtriser El oligo-anurie (disminución incluso desaparición de la emisiónde orina por los riñones),
• déparasiter El enfermo,
• Tratar la anemia hémolytique.

Contra el oligo-anurie : la dialyse péritonéale permitirá superar la fase crítica mientras tanto el rétablissement de la diurèse.

Contra la parasitémie, un véto absoluto contra la quinine , aquí totalmente contra-indicada a causa de la hémolyse así como contra las sulfamidés a causa de la tubulopathie rénale (enfermedad que afecta las néphrons). Se se alegrará de chloroquine (Nivaquine®) a razón de una inyección única de 300 mg por vía intramusculaire.

Contra la anemia hémolytique, se practicará a la elección de las transfusiones, résolument isogroupes (sangre asimismo grupo ABO), o de los exsanguino-transfusiones.

La malaria de la mujer recinto

La infección del placenta por el plasmodium falciparum se traduce por un peso de nacimiento débil, todo particularmente cuando se trata de un primer parto (primipare).

Cuando la cantidad de parásitas en la sangre es relativamente poco de entidad (es el caso en las zonas de transmisión estable), las mujeres no presentan de signos mientras que los parásitos que invaden los glóbulos rojos de la circulación, y más precisamente de la pequeña circulación del placenta, son presentes. En las zonas donde la transmisión es inestable (se habla de hypo o de méso-endémie), las mujeres recintos presentan infecciones severas asociadas a cantidades elevadas de parásitas en la sangre con una anemia, una hypoglycémie y de las œdèmes de los pulmones. La grossesse es entonces émaillée de problemas a tipo de contracciones prématurées, de aborto espontáneo y de mortalidad en el momento del parto. La malaria congénitale tecla aproximadamente 5 % de los recién nacidos de madres infectées y es en relación directa con la cantidad de parásitas en el placenta.

La malaria transfusionnelle

Es una malaria transmitida por medio de una transfusión sanguínea o después de intercambio de agujas entre individuos drogados. P. malariae Y P. falciparum Son el más a menudo puesto en entredicho. En este caso, el periodo de incubación es corto porque no hay de ciclo prado-érythrocytaire (que se desarrolla antes el envahissement de los glóbulos rojos). La malaria transfusionnelle se traduce por los mismos signos que los que se observa por el Plasmodium en causa. Sin embargo, P. falciparum Es el más a menudo severo en los toxicómanos. El tratamiento, que utiliza el primaquine cuando se trata de una infección a P. ovale O P. vivax, Es entonces inútil, a causa de la diferencia del ciclo de transmisión de la malaria transfusionnelle^{[réf. Deseada]}.

La malaria de la niña debida a falciparum

Al origen de aproximadamente 1 a 3 millones de óbitos cada año, esta variedad de la malaria toca esencialmente los Africanos y se acompaña de :. 

• Disturbios neurologiques con convulsiones que pueden ir hasta el coma,
• hypoglycémie,
• Aumento de la tasa de acidité de la sangre (acidose métabolique),
• Anemia severa.

Contra las otras formas de la malaria, la malaria de la niña no se acompaña o poco a menudo de una alcanzada rénale a tipo de insuficiencia de filtración de los riñones (insuficiencia rénale) ni de una colección liquidienne en los pulmones (œdème pulmonaire agudo). En esta variedad de la malaria, el tratamiento es generalmente eficaz y rápido.

La splénomégalie tropical

Denominada actualmente splénomégalie palustre hyper-inmune, esta splénomégalie se encuentra en algunas individuas que viven en una zona donde la malaria es endémique. Estas personas presentan una respuesta immunologique anormal a las infecciones debidas a la malaria, lo que se traduce, fuera de la splénomégalie, por una hépatomégalie, la elevación de uno cierto tipode immunoglobulines en la sangre (IgM, anticorps anti-palustres) y del número de lymphocytes adentro de los sinusoïdes hépatiques.

La biopsie del hígado y el examen al microscope óptico permiten llevar el diagnóstico.

Los síntomas están :

• tiraillement abdominal,
• Presencia de una masa abdominale,
• Dolores abdominales violentas (perecido-spléniques : inflamación de los tejidos environnant la pierde),
• Anemia,
• El labo no muestra la presencia de parásitas en la sangre.

Infecciones a repetición :

Complicaciones : tasas de mortalidad elevada, proliferación de las lymphocytes con aparición de un síndrome lymphoprolifératif astuto susceptible de desarrollarse en los individuos que presentan un aguante al tratamiento antipaludique

De las defensas para el huésped

La inmunidad

Después de varios años de infecciones repetidas, el huésped del Plasmodium puede adquirir una inmunidad, llamada prémunition (síntomas atenuados de una enfermedad que protege contra una infección ultérieure de tipo severo). Se constata una gran variabilidad de las respuestas a la infección palustre entre individuas que viven en las mismas zonas de endémie. En regiones donde la transmisión es fuerte, una gran proporción de las niñas son a menudo portador de parásitos de P. falciparum Sin declarar ningún síntoma ; es la inmunidad clínica. Con la edad y los contactos sucesivos ser humano/parásito se instala poco a poco esta prémunition, que apela a mecanismos de aguante a la infección entre los cuales las proteínas « interferimos » métabolisées y excrétées , entre demás, por el hígado juegan un rol mayor en la inmunidad anti-parásita. Se hablará, entonces, de tolerancia a la infección o de inmunidad anti-parásita.

Se dice a menudo que esta inmunidad no es stérilisante porque no ha sido nunca demostrado de modo formal de desaparición total de las parásitas de P. falciparum en la ausencia de tratamiento. Se dice también que esta inmunidad es labile porque la prémunition disparait en la ausencia de contactos frecuentes entre el ser humano y el parásito (ella disparait después de 12 a 24 mes si el asunto abandona la zona de endémie) así como en la mujer recinto.

Por otra parte, la inmunidad enfocada contra P. falciparum Es fuertemente específico de la o de los zocos^[104] parasitaires presentes.

Estas peculiaridades de la respuesta immunitaire contra el paludisme son al origen de las dificultades para elaborar una vacuna.

Los factores genéticos

De los factores genéticos pueden proteger contra el paludisme. La mayor parte de los que han sido descrita son asociados a los glóbulos rojos. En aquí está algunos ejemplos :

• La drépanocytose (del griego drepanos, « faucille » a la mirada de la forma alargada que tienen uno cierto númerode hématies -o glóbulos rojos) también llamada hémoglobinose S, sicklémie, o anemia falciforme : una modificación en el canal ß de lahemoglobina entrena una deformación de los glóbulos rojos, lo que produce de los hétérozygotes que protegen mejor contra el paludisme. Los hématies son déformées y la hemoglobina cristaliza, lo que impide el parásito de regresar en el hématie. Este cambio entrena no obstante una mala oxigenación de los órganos (los hématies alargadas no pueden pasar en los finales capilares ni la barrera que constituye el filtro de la pierde donde son détruites) y, pues, de severas complicaciones, disposición hasta el óbito para los asuntos homozygotes (HbS/HbS). La prévalence de la drépanocytose (HbA/HbS) es elevada en las poblaciones africanas sometidas tiene una fuerte presión del paludisme debido al aguante que procura contra los accesos graves de la enfermedad.
• La thalassémie o anemia héréditaire : el asunto es portador del gen SS que entrena una modificación de las tasas de síntesis de los canales de globines con para consecuencia una mala circulación de la sangre y un cansancio constante.
• El déficit genético en G6PD (Glucose-6-phosphate déshydrogénase) llamado también favisme, que es una enzyme antioxydante que protege normalmente contra los efectos del estrés oxydatif en los glóbulos rojos, da un amparo incrementado contra el paludisme grave.
• El HLA-B53 es asociada a un flojo riesgo de paludisme grave. Esta molécula CMH (complejo mayor de histocompatibilité) de clase I presenta en el hígado es un antigène de los lymphocytes T (porque ubicadas en el timo) contra el estadio sporozoïte. Este antigène, encodé por ÉL4 (Interleukin-4), producido por las células T (timos), favorece la proliferación y la diferenciación de la producción de anticorps-células B. Un estudio de los Peuls de Burkina Faso , que han menos dos ataques de paludisme con niveles más elevados de anticorps antipaludiques que los grupos étnicos vecinos, ha constatado que el allèle ÉL4-524 T era asociado a niveles elevados de anticorps contra el paludisme, lo que levanta la posibilidad que esto podría ser un factor de aumento del aguante al paludisme.
• Los asuntos cuyos los érythrocytes son dépourvus de ciertos antigènes de los grupos sanguíneos como los asuntos FY(-1,-2,-3,-6) en la clasificación de los sistemas immunogènes FY (antiguamente sistema Duffy), no pueden ser contaminados por P. vivax Ni por P. knowlesi (De descubrimiento reciente y emparentado a P. malariae). Se trata allí de un ejemplo de ventaja selectiva de la población oeste-africano, donde este grupo sanguíneo es muy frecuente. No obstante, este dogma podría ser vuelto a ver, P. vivax que Ha conseguido a adaptarse a Madagascar continuación al brassage genético entre población africana y asiática^[105].

Otros factores genéticos existen cuyos algunos han implicado en el control de la respuesta immunitaire.^{[réf. Deseada]}

Tratamientos

En las zonas endémiques, los tratamientos son a menudo poco satisfactorios y la tasa de mortalidad global para todos los casos de paludisme puede alcanzar un sobre diez^{[106][réf. Deseada]}. La utilización masiva de terapias sobresalidas^[107], de falsos medicamentos y la mala anamnèse de los síntomas son responsables del mal balance clínico.

Los antiguos tratamientos

El endoparasite puede ser combatido por diferentes moléculas sea en tratamientos curatifs sea prophylaxie. Estas diferentes terapias son más o menos eficaces que siguen las regiones y las tasas de aguantes adquiridos porque, todo como el DDT (insecticide el más utilizado en los años 1960), los medicamentos eficaces hay 30 años, como la chloroquine, no lo son más hoy.

Sin embargo, estas formulaciones obsoletas son todavía masivamente utilizadas en los países tocados^[108]. que Forma parte del tercio mundo, no han los medios de migrer su protocolo de curas hacia una herramienta más onéreux como la utilización de la ACT (Artemisinin-based combination therapy). Durante mucho tiempo, los tratamientos apelaban a la chloroquine, la quinine y la SP (sulfadoxine-pyriméthamine) y en una menor mide la méfloquine, la amodiaquine y la doxycycline . Estas moléculas estuvieron armas muy eficaces para luchar contra las parásitas del paludisme pero su prescripción sin control ha favorecido la emergencia de zocos resistentes. Según el OMS, un tratamiento es eficaz si la tasa de fracaso es inferior a 5 % ; se sobresale 25 %, hace falta cambiar de protocolo.

La chloroquine , que fue el premier anti-malarique de síntesis, ha sido mucho tiempo administrada en prioridad para curar los pacientes. El parásito que se alimenta de lahemoglobina divide ésta ácidas aminés que producen de la ferritine, tóxica para le, que transforma y almacena, en su vacuole digestive, bajo forma de cristal inerte. La chloroquine, que penetra la célula infectée, stoppe la transformación protectrice de la ferritine cristal inerte que hace acumular este hierro tóxico. El parásito es, así, matado por sus propios residuos.

Esto era un medicamento que presentaba numerosas ventajas, sobre todo su flojo coste y la ausencia de efectos secundarios. Hoy, desgraciadamente, las curas en base de chloroquine fracasan a más de 25 % en los países de África subsahariana tocados por el paludisme. Ahora bien, son empleados siempre.

Este aguante es debida al allèle mutant PfCRT (Plasmodium falciparum Chloroquine Resistance Transporter) K76T^[109]. Esta mutación draine la chloroquine fuera de la célula infectée pero entrenaría sin embargo una menos buena adaptación del parásito a su medio.^[110] Malawi es el primer país africano a haber abandonado la chloroquine desde 1993, conduciendo a una reaparición de los zocos sensibles que redeviennent entonces altamente mayoritarios.^[111]

Allí donde la chloroquine ya no ha de efecto, se utiliza un medicamento llamado « medicamento de segunda intención » : la SP (como el Fansidar® producido por Roca). Esta molécula rodea el aguante a la chloroquine. Cinco años sólo han suffi para que de los zocos resistentes aparecen. Se adapta entonces el tratamiento en recourant a un  medicamento de 3^e intención » : la quinine , administrada per hueso en los casos bénins o por perfusion en los casos agudos. Pero, estos tratamientos son confrontados también a nuevos aguantes de la parte del parásito.

La ACT

Frente al paludisme, no hay, 2006^[112], que un solo tratamiento verdaderamente eficaz : la ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaciones en base de artémisinine) todos obligadamente genéricos. Un tratamiento recomendado porel OMS pero que queda todavía caro. Aunque de los aguantes de Plasmodium falciparum al artémisinine han podido ser producidas en laboratorio^[113], demostrando así la posibilidad de una tal complicación, al estado natural ningún aguante no es por ahora répertoriée trithérapie que asocia el SP (sulfadoxine-pyriméthamine). El principal inconveniente resto su precio, que lo devuelve inaccesible para de numeroso país en vía desarrolladora.

El OMS y el grupo pharmaceutique Novartis, fabricante del artéméther (derivado semi-sintético del artémisinine)-luméfantrine (molécula sintética antimalarique) comercializado bajo el nombre de Co-artem® , han concluido un acuerdo en el término duquel Novartis proporciona el medicamento en el precio de vuelve (0,9 y 2,4 USD para los tratamientos niño y adulto respectivamente). Es una pastilla amarilla redondo y plano, a los bordes chanfreinés y proveído de una barra de cassure sobre una cara. "N/C" es grabado sobre una cara y "CG" sobre la otra. Durante el apresamiento, es aconsejado de consumir una bebida fuerte lipides (leche) y de continuar a alimentarse para facilitar la absorción de la luméfantrine. Para un asunto cuyo peso es superior o igual a 35 kg, un primero apresamiento de 4 pastillas inmediatamente después del diagnóstico, un segundo en + 8h, después 4 pastillas 2 veces por día durante los 2 días siguientes. TIENE anotar que el Co-artem® es comercializado bajo el nombre de Riamet® en los países desarrollados. Solo el precio cambia (38,05 EUR la caja de 12 pastillas - precios 2009 en Bélgica).

Otras iniciativas como la DNDi (Drugs for Neglected Diseases iniciativa) creada por MSF y el grupo Sanofi-Aventis han visto el día para desembocar en la fabricación de la Asaq®^[114] a base de artésunate y de amodiaquine. La dosis fija cuesta menos de 38 centimes de euro para los niños de menos de 5 años y menos de 77 centimes de euros para los adolescentes y los adultos.

De nueva ACT llegan sobre el mercado : dihydroartémésinine-pipéraquine comercializado bajo el nombre de Eurartekin® o Duocotexin® y el artémésinine-pipératique comercializado bajo el nombre de Artequick®.

El artémisinine (qing hao sabido 青蒿素 chino), salida de Artemisia annua una planta de origen chino (qing hao (青蒿) chino), ha probado ampliamente su eficacia en Asia. De los estudios llevados en laboratorio y en de numeroso país impaludés demuestran a la vez su eficacia y su facilidad de administración. Elimina más rápidamente las parásitos presentes en la sangre.

La prescripción de artémisinine, bajo forma de infusions salidas de armoise anual (Artemisia annua) puede se avérer muy eficaz. No obstante, y aunque este remedio sea empleado tradicionalmente con éxito en China desde milenios, la ampliación de su utilización sistemática a zonas biogéographiques muy vastas y diferentes (por ejemplo en la más gran parte de Áfricasubsahariana ) es sujeta a de entidad medidas de precaución, sobre todo recomendadas 2006 porla OMS : fallaría en todo precio evitar la irreversible selección de zocos resistentes que resultan de una monothérapie y/o de dosificaciones incontrôlés. A pesar de eso, en mayo 2009 dos estudios independientes, llevadas al Cambodge y en Tailandia, han informado para la primera vez un aumento significativo del aguante, invivo , (con y sin modificación genética) de P. falciparum (PfMDR1 = P. falciparum multidrug-resistance gene) al artémisinine monothérapie o, bithérapie, asociada a la méfloquine, y este, probablemente consecuentemente de prácticas y de tratamientos incorrectos^[115],[116]. Las dosificaciones incontrôlés son inherentes a toda preparación salida de plantas, ya que las condiciones meteorológicas, las calidades de los suelos, o los protocolos de récolte, a menudo artesanales, son imprevisibles y pues naturalmente incontrolables. Sería por consiguiente muy irresponsable de promover, por ejemplo, a ancha escalera la cultura de la planta y la monothérapie basada únicamente sobre la administración de tisane artesanal de Artemisia annua que deriva.^[117]

Para aumentar su efecto, pero también retrasar la aparición de aguantes, el artémisinine es pues administrada en asociación con otra molécula, SP (sulfadoxine-pyriméthamine), amodiaquine o méfloquine : esto son la ACT (del inglés, artemisinin-based combination therapy), combinaciones terapéuticas que asocian la artémisinine a otras antipaludiques de una clase terapéutica diferente. La débil parasitémie resistente al artémisinine es eliminada por el segundo antipaludéen de acción más duradera. En las esquemas terapéuticas con una prescripción de ACT durante 3 días, el compuesto de artémisinine no es presente en el organismo que durante dos ciclos asexués del hématozoaire (otro nombre dado al protozoaire) (cada ciclo durante 2 días, salvo para los infestations a P.malariae Que dura 3 días). Esta exposición en 3 días de tratamiento por el artémisinine reduce el número de plasmodies (nombre dado al protozoaire del Plasmodium) presentes en el organismo de un factor approximativement igual a 100 millones. Sin embargo, la eliminación completa de las plasmodies descansa sobre la eficacia de la SP asociada, que tiene que persistir a concentraciones parasiticides hasta que todos los hématozoaires infestants hayan sido matados. Así, éstos tienen que ser eliminados relativamente lentamente. El resultado es que el compuesto de artémisinine es « protegido » del aguante por el medicamento que lo acompaña sin embargo que este último sea eficaz, y este medicamento de acompañamiento es le-mismo parcialmente protegido por el derivado del artémisinine. Las esquemas terapéuticas de ACT de uno o dos días no son recomendadas ; son menos eficaces y confieren un amparo menor para el antipaludique que se elimina lentamente.

2002, el OMS ha publicado una recomendación clara sobre la necesidad de utilizar la ACT en los países tocados por los aguantes a los antipaludéens clásicos. Sobre el parecer de expertos internacionales, recomienda la introducción de polythérapies para reemplazar las monothérapies en el tratamiento del paludisme y préconise particular el recurso a asociaciones médicamenteuses que contienen derivados de artémisinine.

No obstante, una monothérapie (a base de artémisinine, de artésunate o de arthéméther así como su métabolite común : la dihydroartémisinine) administrada bajo forma de Rectocap™ ^[118] (artésunate en gel enrobé de gélatine para formar un suppositoire resistente a las manipulaciones y al calor) de 200 mg. Puede se avérer particularmente útil cuando los pacientes son incapaces de ingérer (vómitos repetidos, imposibilidad de comer/beber/téter, convulsiones recurrentes, ausencia de reacciones al dolor, coma, ausencia de reacciones psychomotrices) o cuando las presentaciones injectables no son disponibles o que son imposibles a administrar. Esta monothérapie (monodose (mínimo 8,5 mg/kg) de 10 mg/kg es lo que el más communément aconsejado) inducido una reacción parasitaire en las 12 horas y es superior a la quinine en las 24 horas. Debe impérativement ser seguida, en cuanto posible, por un tratamiento con una asociación médicamenteuse de ACT. TIENE anotar, también, que la utilización de una capsule rectale es preferible a una inyección intra-muscular. Cualquiera es capaz de aplicarlo, no hay ningún riesgo de infección por la aguja y la duración de respuesta del producto es más rápido.

Producido en bastante débiles cantidades, la ACT son más cara que la chloroquine . Un tratamiento de primera línea chloroquine o SP cuesta actualmente entre 0,2 y 0,5 USD, mientras que un tratamiento ACT oscila entre 1,2 y 2,4 USD, sea cinco a seis vez más. Para numerosos pacientes, esta diferencia es el precio de su survie. Un precio que, desgraciadamente, bien poco personas en África pueden pagar. Sola una fabricación a más grande escalera y, o una ayuda financiera más de entidad de los países ricos podría hacer significativamente bajar los costes de producción.

Falsos medicamentos

De falsos medicamentos supposément anti-paludéens circulan en Tailandia, al Viêt Nam, al Cambodge^[119] y en China^[120] ; forman una causa de entidad de la mortalidad, que sería sin embargo évitable^[121]. En agosto 2007, la sociedad pharmaceutique china Holley-Cotec ha sido obligada de retirar 20.000 dosis de su medicamento a base de artémisinine DÚO-COTECXIN®^[122] a Kenia porque de las falsificaciones, en procedencia de Asia, continente muy poco ingredientes activos e incapaces de una quelconque terapia circulaban sobre el mercado a un precio 5 vez menor. No hay de medio mero para los médicos como para los pacientes de distinguir un verdadero medicamento de un falso, sin la ayuda de un laboratorio. Las compañías pharmaceutiques intentan de combatir los falsos medicamentos utilizando de nuevas tecnologías sécurisant el producto de la fuente a su distribución.

Prevención

Los métodos utilizados para impedir la enfermedad de difundirse, o para proteger los habitantes de las zonas endémiques, incluent la prophylaxie por el apresamiento de medicamentos, la erradicación de los mosquitos y la prevención de los pinchazos de mosquitos. Para que el paludisme pueda existir de modo continuo a un sitio, falla una combinación de factores : fuerte densidad de población, fuerte tasa de transmisión de los humanos en los mosquitos y réciproquement. Si un de estos factores disminuye, el parásito acaba por disparaitre, como en América del Norte y en Europa. Inversamente, el parásito puede ser réintroduit en una región y survivre si estos factores son reunidos.

No hay de vacuna hoy por hoy contra el paludisme, pero la investigación de una vacuna es un sector muy activo.

Ciertos investigadores afirman que la prevención del paludisme sería más eficaz financièrement que su tratamiento a largo plazo ; pero los frescos a comprometer para eso son demasiado de entidad para los plus pobres. El economista Jeffrey Sachs estima así como el paludisme podría ser controlado con 3 millardos de dólares US por año. Con el fin de alcanzar los objetivos del milenio para el desarrollo, el dinero actualmente concedido en la lucha contra el Sida tendría que ser réaffecté a la prevención del paludisme, lo que beneficiaría más en la economía africana^[123].

Ciertos países como Brasil, Eritrea, India o el Viêt Nam han conseguido a reducir el fléau del paludisme. El análisis de estos programas muestra que de numerosos factores han tenido que ser reunidos para luchar con éxitos contra la enfermedad, que se trate financiaciones, de la acción estatal y de las ONG, o de la acción concreta de los trabajadores sociales^[124].

Los medios de combatir el mosquito o de protegerse

Se puede combatir el vecteur del paludisme (lo anophèle hembra) por varios medios de prevención, que pueden se avérer eficaces se son bien puestos œuvre.

El verdadero problema de esta prevención es el coste muy elevado de los tratamientos para las poblaciones tocadas. En efecto, ella puede ser eficaz en los viajeros, pero los países en vía desarrolladora, que son los principales víctimas de esta enfermedad, penan a organizar acciones muy eficaces. Se puede dar para prueba el ejemplo de la isla de la Reunión donde el paludisme sévissait como en las demás islas de la región (Madagascar e isla Maurice) sobre todo. La Reunión que es un territorio francés de en ultramar, el problema del coste demasiado elevado no existía y se ha podido erradicar la malaria de esta isla sin dificultad.

Dos modos de prevención son aplicados en los países implicados. Apuntan por un lado a proteger las poblaciones contra los pinchazos de mosquitos y, por otro lado, a eliminar estos últimos por la puesta en marcha de medios diversos. El objetivo principal de esta prophylaxie es de limitar la población de mosquitos vecteurs de la enfermedad y así de intentar de erradicar este fléau.

En los años 1960, la principal método utilizada para erradicar las anophèles hembras era la utilización masiva de insecticides. El más utilizado era el DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloréthane). Este método llevó sus frutas en numerosas regiones donde el paludisme fue erradicado totalmente. Desgraciadamente, la utilización intensiva del DDT ha favorecido la selección de mosquitos resistentes. Este aguante ha sido nombrado KDR (Knock Down Resistance : aguante en el efecto de choque). Indigne, puede engendrer intoxicaciones y enfermedades en la población como esto fue el caso en India donde fue utilizado de manera abusiva en agricultura. Aunque este producto sea prohibido totalmente en Europa desde 1972 y que, desde 1992, es clasificado porel OMS como POP (contaminante orgánico persistiendo), esta misma OMS parece volver sobre su posición recomendando de nuevas recomendaciones con relación a la utilización de este pesticide (uso exclusivo destinado en la lucha contra el paludisme adentro de los edificios)^[125]. Y sin embargo, indiscutiblemente, el DDT está :

• Persistiendo : su mitad-vida es 15 años, es decir que si se pulvérise 10 kg en un campo, 15 años después, quedará 5 kg, después de 30 años 2,5 kg y así sucesivamente ;
• dispersif : Se ha encontrado en las nieves de Ártico  ;
• Biológico acumulativo : los animales que absorben no mueren , pero no llegan a eliminarlo. Lo almacenan en sus grasas y encuentra grandes concentraciones en los animales de la cumbre del canal alimentario. En cambio, su toxicidad es sujeta a debate aunque una ingesta de 35 g \ letal para una persona de 70 kg.

Para reemplazar el DDT, que se avère peligroso y cada vez menos eficaz, de los medios alternativos son posibles con el fin de combatir el vecteur del paludisme^[126] :

• assèchement De los pantanos (sin trastornar el sistema ecológico), drainage de las aguas stagnantes donde se desarrollan los larves de los anophèles (un viejo pneu abandonado y llenado de agua por las lluvias es que basta al mosquito para pondre sus œufs) ;
• Lucha anti-larvaire por épandage de petróleo o de aceite vegetal y utilización de insecticides solubles difundidos a la superficie de las aguas stagnantes, para intentar de limitar los nacimientos de anophèles o impedir los larves de venir respirar a la superficie. Mides fuerte poco recommandables porque totalmente anti-ecológico ;
• ensemencement De las aguas con depredadores de los anophèles o de sus larves como ciertos mollusques o pescados (tilapias, guppys, gambusies, aphanius)^[127] ;
• Reintroducción, y amparo, de las variedades de chiroptères insectivores allí donde han desaparecido (un calvoratón puede avaler cerca de la mitad de su peso en insectos en una noche)^[128] ;
• ciblés a marchar del séquençage del génome del mosquito^[129]. Esto génome oferta, entre demás, un catálogo del incremento de los genes de détoxification y de los genes mutants que codent las proteínas apuntadas por las insecticides así como la variac. de las nucléotides individuales, llamados SNPs (pronunciáis SNIPS) (single nucleotide polymorphisms) que se encuentran en el génome :
  • Trabajo de insectifuges y de insecticides ciblés únicamente contra el anophèle ;
  • Dispersión de machos anophèles estériles en la naturaleza ;
  • Intervenciones genéticas sobre las especies vectrices o, en un porvenir indéterminé, con vacunas que bloquean la transmisión induciendo de las anticorps que impiden la maduración de los estadios sexués del parásito en el anophèle.

Estas medidas no son eficaces que sobre un territorio limitado. Es muy difícil de aplicarlos a la escalera de un continente como África.

Cada uno, a título individual, puede evitar los pinchazos de anophèles por medidas mécaniques, físicas y químicas : recordemos antes todo que el anophèle tiene una actividad nocturna, comenzando a pinchar en el anochecer, y que se descansa la jornada en las habitaciones.

• Instalación de moustiquaires (puntos inferiores a 1,5 mm) impregnados de perméthrine o de derivados de pyréthrinoïde . Cada vez más estos moustiquaires son proporcionados en precios muy democráticos (máximo 1,70 USD) incluso gratuitamente a las poblaciones de las zonas de endémie. Estos moustiquaires son eficaces durante 3 a 5 años según el modelo y las condiciones de uso ;
• Instalación de alambrada moustiquaire a las ventanas ;
• Utilización de insecticides a pequeña escala : pulverización de insecticides intradomicilaires (pyréthrinoïdes, DDT, ...) En las habitaciones (cuartos a acostar) ;
• Instalación de aire condicionado en las habitaciones para hacer bajar la temperatura y remover el aire (el mosquito tiene horror de los desplazamientos de aire que lo perturban en sus desplazamientos y en su facultad sensorial a encontrar su blanco) ;
• Después de acostarlo del sol : puerto de ropa amplia, largos y de color claro y abstinencia de alcohol (los anophèles son también bien atraídos por los colores oscurecidos, más especialmente el negro, que por los vapores de alcohol) ;
• Aplicación de crema répulsive sobre la piel o la ropa desde acostarlo del sol. De todos los répulsifs de síntesis, los que contienen del DEET (N, N-diethyl-m-toluamide) están los plus efficients. El DEET no callada no los insectos pero sus vapores los découragent de plantearse o de grimper sobre la persona.

Generalmente, los productos concentrados entre 25 y 30 % de DEET son los plus eficaces sobre el más largo periodo (± 8 h contra los insectos rampants y de 3 a 5 h contra las anophèles). Son considerados igualmente como inoffensifs para personas adultas o de las niñas además de 2 años si la concentración no sobresale 10 % para estos últimos. A proscrire en la mujer recinto y el nourrisson de menos de 3 mes. Los productos concentrados a más de 30 % ya no son homologados.

Los productos comercializados son a aplicar a incluso la piel o sobre la ropa o las moustiquaires. Atención no obstante a este que alteran las materias plásticas, ciertos tejidos sintéticos como el nylon, el caucho, el cuero y las superficies pintadas o vernies. Tomar igualmente atención en los ojos y a la inhalación directa con los productos atomiseur así como a la ingesta. Los aplicativos proveídos de una bille serán pues preferidos.

La résorption transcutanée es de 50 % 6 h y la eliminación será urinaire. La parte no eliminada (30 %) será almacenada en la piel y las grasas.

Los répulsifs

Los estudios han mostrado que los productos répulsifs a basede eucalyptus que contienen del aceite natural de eucalyptol son una alternativa eficaz y no-tóxica al DEET. Indigne, las plantas tales que la citronelle han probado su eficacia contra los mosquitos. Un estudio ethnobotanique^[130] conducida en la región de Kilimanjaro (Tanzania) muestra que los répulsifs los más ampliamente utilizados, por las poblaciones locales, son de las lamiacées del género ocimée el Ocimum kilimandscharicum y el Ocimum suave. El estudio que lleva sobre la utilización de aceites esenciales extraídos de estos ocimées muestra que el amparo vivo-a-vi pinchazos de ciertos anophèles vecteurs del paludisme aumenta en 83 a 91 % de los casos e inhibe, en el insecto, su antojo de succion en 71,2 a 92,5 % de los casos.

El icaridin también conocido bajo el nombre de KBR 3023 es un nuevo répulsif de la familia química de las pipéridines y a la fuerza comparable al DEET, pero es menos que irrita y no disuelve los plásticos. Ha sido desarrollado por la sociedad química alemana Bayer AG y comercializado bajo el nombre de SALTIDIN®^[131]. La forma en gel con 20 % de producto activo es actualmente la mejor. Atención, a pesar de todo, todos los efectos secundarios posibles vivo-a-vi niños no son todavía todos conocidos.

Una prueba de varios répulsifs, lanzados sobre el mercado, por una organización independiente del consumidor ha constatado que los productos répulsifs sintéticos, comprendí DEET, eran más eficaces que de los productos répulsifs con las substancias activas de naturales.

• Utilización de perméthrine ((3-phenoxyphenyl)methyl) o de derivados de pyréthrinoïde . Esto están de los révulsifs pero pueden también ser clasificados entre los insecticides. Se rechazan e irritan el mosquito, crean, sobre éste, una acción de choque (Knock Down) que la callada o lo neutraliza directamente.

No utilizar directamente sobre la piel pero impregnar la ropa o las moustiquaires tomando guardia de no irritar las muqueuses nasales ni de ingérer durante la manipulación. La duración de eficacia es alrededores 6 meses (menos sobre la ropa que padecen frottements, lluvia, etc…). La réimprégnation se hace después lavage al jabón.

Precaución : No llevar de la ropa impregnada de perméthrine sobre la piel ya tratada al DEET.

Mujeres recintos

El último medio puesto en aplicación es mucho más ciblé. En efecto no se aplica que en las mujeres recintos, y tiene como objetivo evitar una grossesse émaillée de problemas debidos a contracciones prématurées y de permitir a las alimentamos de nacer buena salud y no con un peso demasiado débil (sobre todo se se trata de un primipare) o todavía alcanzado de numerosas enfermedades como el paludisme placentaire (la infección congénitale, o no, es en relación directa con el número de parásitos en el placenta), la anemia grave y la malformación del bebé.

Con el fin de prevenir y de impedir graves complicaciones, un apresamiento en cargo global que comporta una prevención de la infección palustre y el amparo sanitario ha sido puesto en marcha. Estas acciones tienen como objetivo limitar las infecciones y sus consecuencias que pueden ser muy graves para la niña y para la madre. Se trata sobre todo del recurso a los moustiquaires impregnadas de insecticide y de la utilización de antipaludéens, sea en título prophylactique primario, sea como tratamiento intermittent. La administración en las mujeres recintos de cantidades superiores a la normal journalière de multivitaminas (B, C y E) así como del hierro y delácido folique (según el OMS, el UNICEF y según las investigaciones de launiversidad Johns-Hopkins) podría constituir un amparo eficaz^[132]. Un estudio précédemment llevada muestra que la vitamina TIENE sería nefasta y que el zinc no aporta ningún beneficio excepto que ayuda a evitar las diarreas.

En cambio, ha estado, no sólo, probado que el tratamiento intermittent de las mujeres recintos por la asociación médicamenteuse de SP (sulphadoxine-pyriméthamine) una vez durante el segundo trimestre y una segunda vez durante el tercer trimestre reducía el riesgo de anemia en la madre, de parasitémie placentaire y de insuficiencia pondérale al nacimiento pero también que el tratamiento sistemático por la SP de las alimentamos en las edades de 2, 3 y 9 meses, durante las vacunaciones, reducía de 60 % los episodios de paludisme clínico y de 50 % los episodios de anemia pernicieuse.

Ha sido probado que en las zonas de endémies, una prevención eficaz del paludisme durante la grossesse permite reducir la incidencia de anomalías como un flojo peso en el nacimiento o una anemia maternal grave (disminución de la concentración en hemoglobina de la sangre - debajo de 0,13 g/ml en el hombre y de 0,12 g/ml en la mujer).

La aplicación de estas algunas reglas bastaría a hacer bajar considerablemente el número de personas tocadas por esta enfermedad y así el número de víctimas, pero la carencia de medios obstaculiza su aplicación. De numerosos habitantes no han ni siquiera los medios de procurarse de los moustiquaires, susceptibles de reducir los riesgos de infecciones.

La prophylaxie

Con el fin de prevenir toda contaminación en las turistas que se devuelven en países dónde sévit el paludisme, los investigadores han puesto en marcha una técnica prophylactique. Esta técnica consiste en utilizar un arsenal terapéutico de medicamentos cautelares (que se limitan a la chloroquine, al proguanil, a la asociación pyriméthamine-dapsone, a la asociación proguanil-atovaquone, a la asociación chloroquine-proguanil chlorhydrate, a la méfloquine y la doxycycline) con el fin de evitar la infección en caso de penetración del parásito en el organismo.

Es muy peligroso de marchar en zona de transmisión intensa de paludisme sin apresamiento regular de un tratamiento cautelar, particular para los niños y las mujeres recintos que tienen un riesgo incrementado de acceso de paludisme grave.

Pero debido al incremento de la pharmacorésistance parasitaire (aguante de los parásitos a los productos que constituyen el arsenal terapéutico) y de los efectos secundarios propios a los diferentes productos, es cada vez más difícil de establecer directrices chimioprophylactiques (investiga de medicamento de modo racional). El turista debe, antes de aventurarse en países tocados por este fléau, consultar su médico generalista o el médico de un centro de medicina del viaje que indicará la contra-indicaciones eventuales de las antipaludéens. Y para que no haya ninguna disparidad, sería deseable de ver aparecer una armonización de las directivas chimioprophylactiques nacionales e internacionales.

Los medicamentos antipaludéens no garantizan un amparo absoluto contra la infección y es también de entidad de protegerse de los pinchazos de mosquitos (moustiquaires, productos antimoustiques) porque aunque un tratamiento adaptado ha sido correctamente seguido, es posible de hacer una crisis de paludisme, a veces de aparición tardía a causa de la forma hypnozoïte que puede tomar el Plasmodium.

En Bélgica, de los casos de óbitos debidos a la malaria surviennent, cada año, en los viajeros de regreso al país^[133].

Caso particular de Francia

Según un informe francés del Centro nacional de referencia para la épidémiologie del paludisme de importación y autochtone, fundado sobre un estudio cerca de los 8 000 Franceses que han contraído la enfermedad en el año 2000, cerca de la mitad no había tenido recurso a ninguna prophylaxie.

2002, solos 10 % de los viajeros franceses en desplazamiento en una zona en riesgo han seguido una esquema terapéutica correcto. 1990, este porcentaje era de un tercio : eso explica, en parte, la fuerte recrudescence de los casos de paludisme de importación (aproximadamente 5 000 caso en 1999 y 7 000 2000 informados porel Instituto de víspera sanitaria). Francia es un caso atypique en Europa entonces, que en todas partes en otro lugar, la contaminación es estable o en regresión.

Esquemas prophylactiques antipaludéens

Al 9 de marzo de 2006, la prevención del riesgo paludéen se organiza tres niveles, clasificados según el nivel de chimio-aguante. Cada país en riesgo que se encuentra así clasificado en un grupo. Bien antes de marchar viaja, conviene de pedir el parecer de su médico porque estos tratamientos son generalmente a comenzar anticipadamente.

Países del grupo 0 

Zonas sin paludisme : nada de chimioprophylaxie.

• África : Lesoto , Libia , Marruecos , La Reunión, la isla Santa Helena, Seychelles y Túnez  ;
• América : todas las ciudades, Antigua y Barbuda, las Antillas neerlandesas, Bahamas , la Barbade , Bermudas , Canadá , Chile , Cuba, Dominica , los Estados Unidos , Granada , las islas Caïmans, las islas Malvinas, las islas Vírgenes, Jamaica , Martinica , Puerto Rico, Santa Lucía, Trinidad y Tobago y Uruguay  ;
• Asia : todas las ciudades, Brunei, Georgia , Guam, Hong Kong, la isla Christmas, las islas Cook, Japón , Kazajstán , Kirguistán , Macao, Maldivas , Mongolia , Singapur y Taiwán  ;
• Europa : todos los países comprendí los Açores, las islas Canarias, Chipre, Rusia , los países baltes, Ucrania , Bielorrusia y Turquía de Europa ;
• Cercano y Oriente Medio : todas las ciudades, Bahrein, Israel, Jordania , Kuwait, Líbano y Qatar  ;
• Oceanía : todas las ciudades, Australia , Fiyi , Hawaii, las islas Mariannes, Marshall , Micronesia , Nueva Caledonia , Nueva Zelanda , la isla de Pascua, Polinesia Francesa , Samoa , Tonga y Tuvalu .

Caso particular de las zonas de transmisión débil 

A tenor de la debilidad de la transmisión en estos países, es admisible de no tomar de chimioprophylaxie qué que sea la duración de la estancia. Es sin embargo imprescindible de estar mide, en los meses que siguen el regreso, de consultar en urgencia en caso de fiebre.

• África : Argelia , el CaboVerde, Egipto y Mauricio  ;
• Asia : el Arménie, Azerbaiyán , Corea del Norte , Corea del Sur , Uzbekistán y Turkmenistán  ;
• Cercano y Oriente Medio : los Émirats árabes une, Omán, Siria y Turquía .

Para todos los demás países, es necesario de tomar una chimioprophylaxie adaptada a la zona visitada.

País del grupo 1 

Zonas sin chloroquinorésistance : chloroquine 100 mg : una pastilla cada día (es posible también de tomar 300 mg. Dos vez por semana) para una persona que pesa al menos 50 kg (a utilizar con prudencia en las épileptiques y, en todo un cada uno, porque que puede provocar disturbios de la vista incluso la cécité con apresamientos de demasiado larga duración).

País del grupo 2 

Zonas de chloroquinorésistance : chloroquine 100 mg, (una pastilla cada día) y proguanil 100 mg, (dos pastillas cada día).

La asociación chloroquine-proguanil, será ingérée, durante una comida, en un apresamiento o por mitad dosis mañana y tarde debutando 1 semana antes la salida y hasta 1 mes después del regreso para una persona que pesa al menos 50 kg (para una persona de menos de 50 kg, se référer al capítulo sobre el niño viajero).

La asociación atovaquone-proguanil puede ser aconsejada alternativa a la asociación chloroquine-proguanil (ver el párrafo "País del grupo 3" para más de detalle sobre la asociación atovaquone-proguanil).

País del grupo 3 

Zonas de prévalence elevada de chloroquinorésistance o multirésistance^[134]

La doxycycline^[135] (principio activo)

1 pastilla de 100 mg. Por día, 1 día antes la salida (apresamiento duplicado el 1er día) y hasta 28 días después del regreso o después de haber abandonado la zona de endémie de malaria (a tomar en posición sentada con una gran cantidad de líquido o durante la comida). Las dosis son a divididos por dos para los niños además de ocho años.

La doxycycline puede ser tomada durante varios meses pero puede provocar una phototoxicité (reacción química provocada por la presencia demasiado grande de substancia photoréactive en la piel y reaccionando bajo la acción de los rayos UV o visibles) y de los mycoses buccales y génitales ; es a proscrire a las mujeres recintos (disturbios hépatiques) o allaitantes así como en los niños de menos de 8 años (ralentización reversible del crecimiento osseuse y coloración amarilla irreversible de los dientes con un riesgo incrementado de caries)

se trata de un derivado de la tétracycline (antibiótica a 4 ciclos accolés capaz de penetrar las células eucaryotes cuyas forman parte el Plasmodium) a veces utilizado contra el paludisme en asociación con la quinine para tratamientos de urgencia por vía intraveineuse.

La méfloquine como el Lariam®^[136] (Roca)

Composición : 250 mg. méfloquine

Boite De 8 pastillas - 34,26 EUR (Precios en Bélgica 2010)

1 pastilla por semana, algunas semanas antes la salida y hasta 4 semanas después del regreso

Para obtener una concentración en la sangre eficaz de Lariam® desde la llegada, es necesario de iniciar el tratamiento 2 a 3 semanas antes la salida. Las personas que no han tomado nunca esto produce antes tienen que debutar el tratamiento 2-3 semanas antes la salida, para descubrir eventuales efectos secundarios (vértigo, insomnio, pesadilla, excitación, angustia inexplicable, palpitations). No será prescrito si el médico juez que hay una contra-indicación (anhelo de grossesse, primer trimestre de grossesse, épilepsie, depresión, o disturbios del ritmo para los cuales un tratamiento es en curso con medicamentos tales que de los bêta-bloquants, de los antagonistas calciques, o de la digitaline), o se no ha sido dado soporte en el pasado. Hace falta proseguir el tratamiento hasta 4 semanas después del regreso. Si el Lariam® es bien dado soporte, él puede ser tomado pendiente de los meses incluso de los años si necesario.

Para las estancias prolongadas (duración superior en 3 mes), la chimioprophylaxie tiene que ser mantenida tanto tiempo como posible y es recomendado en los viajeros de tomar rápidamente contacto con un médico sobre lugar para evaluar la idoneidad y el informe beneficio/riesgo de la chimioprophylaxie.

La asociación atovaquone-proguanil como el Malarone®^[137] (GlaxoSmithKline) puede ser aconsejada alternativa a la méfloquine.

Composición para adulta : 250 mg. atovaquone + 100 mg. proguanil chlorhydrate

Boite De 12 pastillas - 43,31 EUR (precios en Bélgica 2010)

Composición para junior : 62,5 mg. atovaquone + 25 mg. proguanil chlorhydrate

Boite De 12 pastillas - 18,48 EUR (precios en Bélgica 2010)

1 pastilla por día, 1 día antes la salida y hasta 7 días después del regreso.

Si la primero apresamiento solo debuta durante la estancia, conviene de tomarlo hasta 4 semanas después del regreso.

Para un viaje de corta duración, el apresamiento de Malarone®, habitualmente muy bien tolerado, es una excelente elección. Ella puede ser utilizada durante varios meses (pero fallará entonces tomar cuenta su coste elevado). La duración de administración continua de la atovaquone-proguanil en esta indicación deberá, no obstante, haber limitado en 3 mes, a falta de disponer en este día de un retroceso suficiente en tratamiento prolongado.

De todas formas, el parecer de un médico es más que deseable antes toda médication.

Gestión de los stocks de medicamentos

Una tecnología que utiliza el SMS acaba de ser testada con éxito enTanzania.

Esta operación llamada SMS for Life consiste en evitar las rupturas de stocks en medicamentos contra el paludisme, el Sida y la tuberculose en un sitio dado, incluso el plus lejano, por la interacción entre un servidor informático y de los teléfonos móviles^[138]

El porvenir

Las investigaciones tanto pharmacologie para los tratamientos (cf. Sección detallada « El futuro - La pharmacologie ») que en vacunación para la prophylaxie (cf. Sección detallada « El futuro - Las vacunas ») van a un ritmo cada vez más acelerado gracias a espónsores como el Malaria Vaccine Iniciativa o de las ONG como MSF.

Las precauciones a tomar

El apresamiento de medicamentos antipaludéens, incluso respetando una esquema terapéutica correcto, no basta a proteger a 100 % contra el riesgo de paludisme. Falla protegerse también de los mosquitos, impedirlos de regresar en contacto con sus víctimas, con el fin de evitar el pinchazo del insecto.

• Evitar los desplazamientos en zona a riesgo sin amparo, siempre dormir con una moustiquaire cuyos puntos son inferiores a 1,5 mm, incluso a la guapa estrella ;

• Llevar de la ropa larga, amplias y de color claro, apretados a las muñecas y a los tobillos, con zapatos cerrados, impregnadas de répulsif (atención, el mosquito anophèle vuela a menudo al raz del suelo y puede pinchar a través de los calcetines) ;

• Aplicar de los répulsifs cutanés sobre todas las partes no cubiertas del cuerpo (a base de DEET pero a evitar para las alimentamos de menos de 3 meses y las mujeres recintos o allaitantes) ;

• Utilizar de los insecticides, adentro, pero también al exterior ;

• Dormir con el aire condicionado o bajo una moustiquaire (preferentemente impregnado de insecticide cuando el cuerpo, la noche, puede ser en contacto con esta moustiquaire) : el hombre trata así como un appat y además de la barrera mécanique de la moustiquaire que impide el pinchazo, provoca la muerte del mosquito que ha entrado en el contacto del insecticide.

• Proteger todas las aberturas por de las moustiquaires apropiadas.

La utilización de productos répulsifs o anti-insectos (tales el DEET o el DDT) y de moustiquaires reduce los riesgos de infección, pero una chimioprophylaxie resto imprescindible (Nivaquine, Savarine, LARIAM®, MALARONE®). Es déconseillé de beber del alcohol que ha tomado estos medicamentos.

Consecuencias económicas

Según la Liga contra el paludisme, una familia tocada no récolterait que 40 % de su producción agrícola, a causa de las jornadas de trabajo perdidas. El OMS ha calculado incluso que el PIB africano sobresaldría 115 millardos de euros su nivel actual, sea 32 % adicionales, si se había eliminado el paludisme hay 35 años.

A efectos de la lucha, la UNICEF estima que el coste mediano anual de los programas antipaludéens en cada país de África se subiría a aproximadamente 345 000 euros, sea, para un país de 5 millones de habitantes, menos de siete centimes de euros por habitante.

Las poblaciones localizadas en zonas impaludées que viven en su inmensa mayoría en la pobreza, los nuevos medicamentos, claramente más eficaces pero más costosos que los ancianos, son bien a menudo más allá de sus medios.

Llega incluso a veces que un paciente no siga totalmente su tratamiento y, que se siente curado, que vaya a vender lo que queda en el mercado negro, acelerando así la aparición de aguantes a los tratamientos (ver capítulo sobre el aguante del parásito).

Según las cifras, el sector privado consagraba, 1990 y por víctima, 789 dólares para combatir la asma, 3 274 para el sida (cuyo virus implica tanto los países en vía desarrolladora que los países desarrollados) y sólo 65 dólares en cuanto al paludisme. Dicho de otra manera, la suma volcada en la investigación de vacunas y al desarrollo de medicamentos antipaludéens es ridículo cuando se sabe que cerca de 50 % de la población mundial es amenazada.

Además, la gran mayoría de los países tocados por la malaria no tienen ni los medios económicos ni los medios tecnológicos de desarrollar en su país una real investigación en la propiedad médica. De los países en los medios financieros muy limitados (el más a menudo croulant bajo el peso de la deuda exterior), una carencia de sólida voluntad política, un presupuesto investiga bien inferior a las esperas y una ayuda internacional dérisoire comparada a las necesidades de las poblaciones y al número de personas tocadas, recuerdan que las consecuencias también desastrosas de esta enfermedad del bajo-desarrollo no son totalmente debidas a la naturaleza, que el ser humano está para mucho.

No obstante el OMS ha fundado 2001 un Fondo mundial para luchar contra la malaria pero también contra el SIDA y la tuberculose .

Desde 2003, la fundación Bill-y-Melinda-Gates (Bill & Melinda Gates Foundation), ha echado igualmente varios centenares de millones de dólares, entre demás a la Malaria Vaccine Iniciativa, para luchar contra la enfermedad.

Creado 2002, los Fondos mundiales de lucha contra el SIDA, la tuberculose y el paludisme, o Fondos mundiales, reagrupa financiaciones internacionales a favor del tratamiento del paludisme.

Diverso

• En Francia, esta enfermedad es sobre la lista de las Enfermedades infecciosas en declaración obligatoria.

• El paludisme ha sido a menudo ilustrado sobre de los timbres. El primer ejemplo es un timbre de bienfaisance del México emitido 1939 que muestra un ser humano víctima de un mosquito gigante. Pero el plus espectacular fue la emisión de 1962 simultánea en un centenar de país que celebra la campaña de la OMS titulada erradicación del paludisme. El OMS ha hecho de la erradicación del paludisme lo una de sus principales prioridades.

• La novela El Chromosome de Calcuta de Amitav Ghosh (éd. Umbral 1998, coll. Marco verde, hace un ancho lugar en el relato, en una atmósfera fantástica, del descubrimiento de Ronald Ross sobre el paludisme.

Anexos

Bibliographie

• Jacques Verdrager, El OMS y el paludisme : memorias de un médico especialista de la malaria. – El Harmattan, coll. « Actores de la ciencia », París, 2005 (ISBN 2-7475-8246-9)
• « Salud de los viajeros y recomendaciones sanitarias 2005 », Boletín épidémiologique semanal, n^o 24-25/2005 (14 de junio 2005) [leer on-line]
• Robert W. Snow y al. « The global Distribución of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria », Naturaleza, robo. 434, n° 7030 (10 de marzo 2005), pp. 214-217 [() presentación on-line]
• Marie Josserand Debacker, Paludisme : histórico, mitos, creencias e ideas recibidas, tesis de ejercicio, Medicina, Apuestas XII, 2000 [leer on-line]
• Serge Paul Eholié, Emmanuel Bissagnéné y Pierre-Marie Girard (dir.), Mémento Terapéutico del paludisme en África, Doin, IMEA, París, 2008, 139 p. (ISBN 978-2-7040-1253-4)
• Christian Lengeler, Jacqueline Cattani y Donativo de Savigny (dir.), Un muro contra la malaria : del nuevo en la prevención de los óbitos debidos al paludisme, Centro de investigaciones para el desarrollo internacional, Ottawa ; Organización mundial de la salud, Ginebra, 1997, 220 p. (ISBN 0-88936-831-7)
• Jean Mouchet, Pierre Carnevale, Marc Coosemans y al., Biodiversidad del paludisme en el mundo, J. Libbey Eurotext, Montrouge, 2004, 428 p. (ISBN 2-74200-528-5)

Filmographie

• Paludisme, La hecatombe silenciosa, documental realizado por Bernard Germain y Jean Vercoutère, producido por Mosaïque Películas (París) y distribuido por ADAV, 2000, 54' (VHS)

Notas y referencias

• () Este artículo es parcialmente o en totalidad salida del artículo de Wikipedia inglés titulado « Malaria » (ver la lista de las autoras) (ver también la página de discusión).

Para ir más lejos

Artículos connexes

• Jornada mundial del paludisme
• Paludisme aviaire
• Malaria Control
• Fondos mundiales de lucha contra el SIDA, la tuberculose y el paludisme
• DNDi (Drugs for Neglected Diseases Initiative)

Vínculos externos

• (fr) Especialmente realizado para la 2^e jornada mundial contra el paludisme, una entrevista con Didier Fontenille, director de investigación a la IRD permite hacer el punto sobre las investigaciones en cursos sobre la enfermedad, su variedad y sus objetivos. Él cepillo un cuadro del horizonte que se presenta ante los actores de la prevención y de la investigación, de las dificultades que encuentran pero también de la esperanza de hacer retroceder la pandémie.
• (fr) Directivas de la OMS para el tratamiento del paludisme
• (fr) Malaria Atlas Project
• (fr) Nuevos genes descubiertos en el parásito del paludisme (Embajada de Francia, Dinamarca, mayo 2008)
• () Sitio del European Malaria Vaccine Initiative
• () Sitio de la Malaria Vaccine Iniciativa
• () El sitio Web del PATH (« Program for Appropriate Technology in Health »)
• () Proyectos de la Banca mundial
• () Sitio europeo BIOMALPAR, dédié al paludisme;Proyectos de la Banca mundial
• (fr) Paludisme O Malaria
• () Proyecto de vacuna contra el paludisme

V · d · m Infecciones a protozoaires.
Apicomplexa	Coccidiose (Cryptosporidiose, Isosporose, Cyclosporose, Toxoplasmose) - Paludisme (Fiebre bilieuse hémoglobinurique) - Babésiose
Excavata	Lambliase - Trypanosomiase (Enfermedad del sommeil, Enfermedad de Chagas) - Leishmaniose (Leishmaniose cutanée, Leishmaniose visceral) - trichomonose
Demás	Amibiase - Blastocystose - Dientamoebose - Microsporidiose - Méningo-encéphalite amibienne primitive
Enfermedades infecciosas

• Portal de la medicina

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